83医疗纠纷防范

医疗纠纷防范一、医疗纠纷（一）概述1.医疗纠纷的定义医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。2.医疗纠纷的类别（1）侵权型医疗纠纷（2）违约型医疗纠纷一、医疗纠纷（二）医疗纠纷之诉医疗纠纷之诉可分为医疗的侵权之诉与违约之诉。医疗纠纷中，医疗机构的侵权行为一般都涉及违约，往往存在医疗机构的一个行为同时违反《侵权责任法》与《合同法》的相关规定，是典型的发条竞合。在《侵权责任法》颁布后，患方往往会选择侵权之诉（侵权的赔偿标准往往要比违约高）。单独的违约之诉也存在，但是所占医疗纠纷案例比例很小，但随着医疗体制改革的深化，单独的违约之诉也有大幅度增加的可能。除特别情况外，本课件所指医疗纠纷仅指侵权性医疗纠纷。一、医疗纠纷（三）医疗纠纷归责（1）归责的概念医疗纠纷归责，指医疗纠纷的责任归结，也即是医疗纠纷责任由谁承担。归责与侵权行为密切相关，无侵权即无归责。（2）归责的原则A.过错责任原则过错责任原则，即以行为人的过错为承担民事责任要件的归责原则，是指侵害人主观上对侵害行为具有过错（故意或过失），才成立侵权责任。过错责任原则又可分为一般过错原则和过错推定原则。一、医疗纠纷（a）一般过错原则一般攻错原则也叫过失责任原则，它是以行为人主观上的过错为承担民事责任的基本条件的认定责任的准则。按过错责任原则，行为人仅在有过错的情况下，才承担民事责任。没有过错，就不承担民事责任。一般过错原则一般由原告（受害人）负举证责任证明被告（侵害人）主观上具有过错；这意味着，如原告不能证明被告存在主观过错，则不成立一般侵权责任，被告无需担责。一、医疗纠纷（b）过错推定原则过错推定，也叫过失推定，在侵权行为法上，就是受害人在诉讼中，能证明违法行为与损害事实之间的因果关系的情况下，如果加害人不能证明损害的发生自己无过错，那么就从损害事实的本身推定被告在致人损害的行为中有过错，并为此承担赔偿责任。《侵权责任法》颁布前，我国医疗纠纷一直奉行过错推定原则，实行举证责任倒置，医疗机构一旦不能证明患者损害结果与医疗机构存在因果关系，就会承担赔偿责任。《侵权责任法》颁布后，医疗机构只有在有限的范围内实行过错推定，很大承担上减轻了医疗机构的诉讼风险。一、医疗纠纷B.无过错责任原则无过错责任原则，其含义是侵权责任人主观上对于侵害行为没有过错，也要依法承担相应的侵权责任。无过错责任又可分为绝对无过错责任和相对无过错责任。（a）绝对无过错责任绝对无过错责任即严格责任，即使受害人具有故意、重大过失的，侵害人也不得免责的无过错责任。（b）相对无过错责任相对无过错责任，侵害人可以在符合法定情形下，如受害人故意、第三人的原因等情形下得以免责的无过错责任。一、医疗纠纷（四）医疗纠纷的行为人医疗纠纷的行为人，是指实施引发医疗纠纷行为的自然人或单位、法人。区分医疗纠纷的行为人的意义在于区别医疗纠纷责任承担的主体。医务人员在提供医疗服务过程中，有个人行为也有职务行为。医疗机构只承担医务人员因职务行为而引发的医疗纠纷产生的民事责任。（五）个人侵权行为与职务侵权行为1.个人行为个人行为，是指与履行职务无关的所有行为。2.职务行为所谓职务行为是指与履行职务相关且必须的行为。一、医疗纠纷（六）医疗纠纷的免责事由1.一般免责事由（1）过失相抵（医患双方具有过错且过失相当损害相当）（2）受害人故意（病人自残）（3）第三人原因（病人被仇人追杀被砍伤）（4）不可抗力（地震、火山爆发、洪水）（5）正当防卫（病人劫持医务人员）（6）紧急避险（精神病人发作医护人员保护合法权益而使其他患者受难）一、医疗纠纷（7）意外事件（无认识可能性造成的损害）（8）自助行为（病人欠下医疗费，医院留置病人随身财产）（9）受害人同意（医学实验）2.医疗侵权责任免责事由第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；一、医疗纠纷（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。一、医疗纠纷（七）医疗纠纷的侵权1.未履行说明告知义务侵权第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。如：医学临床教学未告知、医学临床实验未告知、重大医疗风险未告知、昂贵检查项目未告知等等一、医疗纠纷2.使用缺陷医疗用品侵权第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。如：输入不合格血液造成患者感染艾滋病、使用过期药品造成病人残疾、使用不合格植入性医疗器械是病人长期饱受痛苦等一、医疗纠纷3.病历资料保管不善侵权第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。4.患者隐私保护不当侵权第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。一、医疗纠纷5.环境污染侵权第六十五条因污染环境造成损害的，污染者应当承担侵权责任。第六十六条因污染环境发生纠纷，污染者应当就法律规定的不承担责任或者减轻责任的情形及其行为与损害之间不存在因果关系承担举证责任。如：医疗废物流失一、医疗纠纷6.高度危险物侵权第七十二条占有或者使用易燃、易爆、剧毒、放射性等高度危险物造成他人损害的，占有人或者使用人应当承担侵权责任，但能够证明损害是因受害人故意或者不可抗力造成的，不承担责任。被侵权人对损害的发生有重大过失的，可以减轻占有人或者使用人的责任。如：医院放射性同位素遗失造成他人损害7.其他如侵犯患者荣誉权、名誉权、肖像权等其他权利等；如医院堆放物倒塌、林木折断、物件脱落致人损害等。二、医疗纠纷的防范（一）认真学习医疗卫生法律法规，提高法律意识；认真学习各项医疗卫生法律法规，熟悉与日常护理工作相关的法律规定，结合岗位工作实际，纠正在工作的高风险行为，认真分析法律规定，找出法律边界，在实践中探寻法律模糊区域的应对措施。（二）谨言慎行，严格依法依规开展医疗活动；谨言慎行，特别要注意考虑到患者家属在特殊时期对敏感语句、敏感行为的感受，严格按照法律法规的要求开展护理等相关工作，遵守医疗机构制定各项规章制度，严格执行各种护理临床工作制度及相关规程。二、医疗纠纷的防范（三）完善相关资料，告知医疗风险；完善并妥善保管病历、检查单、护理记录、医嘱执行记录等关键环节资料，保证相关资料的真实性、合法性、及时性和有效性，及时告知医疗风险和其他重要相关事项，尊重患者的自主选择权。在发生医患纠纷时，特别要注意保证病历资料等安全，切忌被患者损毁。（四）端正服务态度，加强医患沟通，建立医患互信，减少不必要冲突；端正服务态度，尊重患者的人格尊严及风俗习惯，加强医患沟通，尽早尽快建立医患互信，及时消除误会，注意患方情绪，减少不必要的冲突。二、医疗纠纷的防范（五）量力而行，切不可自大自负；客观评价自身技术水平，对可能超出自己能力的操作一定要慎重，切不可自大自负，过于自信，鲁莽行事，稍有差错，一旦引发医患纠纷，极可能承担民事、行政、刑事责任，甚至可能抱憾终身。（六）发生医患冲突时，沉着应对，冷静处理，逐级上报。发生医患冲突时，注意保持冷静和克制，及时与患方沟通，妥善处理。如患方要求苛刻，影响面大不能处理的，应及时寻求帮助，按程序逐级上报，请医疗机构负责处理。三、案例分析案例一某甲，护士，2013年12月12日，因家中失窃，护士资格证、护士执业证被盗，其《护士执业证书》有效期截止日为2013年12月12日30日。2013年12月15日，甲所在的医院统一为护士办理《护士执业证书》的延续，但因甲《护士执业证书》被盗，一直未为甲办理延续注册。2014年2月7日夜，甲值夜班抢救病人时操作失误，直接导致病人抢救无效死亡。思考：1.甲的行为是否构成违法？2.甲的行为属于什么行为？个人行为还是职务行为？应该由谁承担责任？3.甲的行为是侵权行为还是违约行为？三、案例分析案例二护士张某，男，从事护理工作2年，因一直不满工作待遇，性格暴躁。2014年2月1日，张某在为病人甲输液时与甲发生口角，张某大怒，将甲打成轻伤。思考：1.张某的行为是否违法？2.张某的行为属于什么行为？个人行为还是职务行为？应该由谁承担责任？3.张某的行为是侵权行为还是违约行为？三、案例分析案例三护士王某酷爱夜生活，常常到夜店喝酒到凌晨三、四点，上班时经常精神状态不佳。2014年3月26日，王某在为病人输血时，未注意到血袋内已有严重溶血，在简单核对病人基本信息后为病人输血。病人输血后死亡，后经鉴定，病人死亡与输入不合格血液有直接因果关系。思考：1.王某的行为是否违法？2.王某的行为属于个人行为还是职务行为？应该由有谁承担责任？三、案例分析案例四张某，实习护士，由于实习表现十分优秀，带教老师在带教3个月后，认为张某完全可以胜任一般的护理工作。2014年6月2日晚，张某与带教老师值夜班，带教老师因有急事外出，留张某一人独自值班。张某独自值班时，遇一病人病情恶化，张某独前去救护，由于护理处理不当，导致病人死亡。思考：1.张某的行为是否违法？2.张某的行为应有谁承担责任？三、案例分析案例五护士田某，主要负责医疗废物转运。2014年3月12日，张某到隔离病房收集医疗废物比医院规定的时间提前了2小时，在转运医疗废物过程中，由于规定的路线人群比较密集，张某又临时改变了转运路线。将医疗废物运输至暂存处后，张某未对运输工具消毒，随手掩上门便离开。次日凌晨，当地突降暴雨，将医院医疗废物暂存处的医疗废物冲出，并因此造成了较大范围的环境污染，相的几家村民因此染上了疾病。思考：1.田某的行为是否违法？正确的做法应该是什么？2.田某的行为是个人行为还是职务行为？应该由谁来承担责任？三、案例分析案例六某医院内1科室，由于每天消毒剂用量较大，消毒液都是分装在大容量的器具中。2014年5月2日，护士李某习惯性的将消毒剂分装，分装时也没注意消毒剂批号和生产日期，将6瓶4月28日过期的消毒剂加入，并将5月1日分装的消毒液混入使用。分装后，李某用其对科室各处消毒。5月3日，内1科暴发了小范围的医院感染。思考：1.李某的行为是否违法？正确的做法应是？2.李某的行为是什么行为？应由谁承担责任？3.李某在发现有医院感染后，应该在多上时间内上报给相关科室？三、案例分析案例七护士杨某在某院门诊手术室上班，一日下班时遇到好友肖某到医院做手术，杨某上前好意询问，肖某始终闭口不语。待肖某金首饰室手术后，杨某处于关心和好奇，前去查看手术登记单等资料，得知肖某是行人流手术。杨某考虑到，肖某年纪尚轻且未婚配，也未曾听说交往过男朋友，害怕肖某再吃亏，于是将肖某人流的事告诉了肖某的父母。思考：1.杨某的行为是否违法？2.杨某的行为是个人行为还是职务行为？应该由谁承担责任？医院是否存在过错？三、案例分析案例八病