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儿童腹泻病诊治进展浙江大学医学院附属儿童医院楼金玕内容提要•儿童腹泻病流行病学、病因•抗生素相关性腹泻•儿童腹泻病诊治共识•亿活在儿童腹泻病中的应用腹泻-定义大便次数：＞3次/日大便性状a.稀糊样便/稀水样便/蛋花样便/粘液或脓血便b.粪便的含水量超过80%（或含水量＞200ml）排便量增加：＞200g/日a.一般粪重量150-200g/db.婴幼儿粪便＜10g/kg/dDefinition年龄（＜3M）文化饮食特点Limitation性状比次数更重要*急性腹泻一般病程为7天左右，不超过14天。腹泻-流行病学（欧洲：0.5-1.9次/年）WorldGastroenterologyOrganisation（WGO）Practiceguideline:Acutediarrhea.2008Bryceetal.WHOestimatesofthecausesofdeathinchildren.Lancet2005腹泻-流行病学腹泻-流行病学(国内)•1988年全国调查(21省市)：–估计每年约有8.36亿人次患腹泻，发病率为0.7次/人，死亡率约0.002%–5岁以下小儿约有2.98亿人次，平均为每年1.9次/人•1998-2004年监测–腹泻占住院患儿20.8%•河南郑州（2006年12-2007年9月，22540人次）•安徽宿州（2005年-2009年）•广西（2007年）总城市农村10岁二周发病率（%）1.0690.6791.4071.53年发病次数（/人）0.280.180.370.4总感染性腹泻非感染性腹泻年平均发病数（10万）1301276315381年发病次数（/人）0.130.0760.0549岁儿童腹泻发生比例39%二周发病率(%)1.04年发病率(/人)0.29死亡率0腹泻-流行病学(国内)腹泻-分型•急性腹泻：病程2周•迁延性腹泻：病程2～8周•慢性腹泻：病程8周•国外–急性腹泻:2周–慢性腹泻:2周腹泻-分型•急性水样腹泻（80%）•痢疾样（粘液脓血便）（10%）•持续性腹泻（10%）（persistentdiarrhea，PD）病程14天儿童腹泻病-病因腹泻感染性非感染性细菌症状性病毒寄生虫非侵袭性侵袭性水样泻脓血便过敏性其他JPediatrGastroenterolNutr,Vol.46,Suppl.2,May2008AcutediarrheainEuropeanchildren(0~5y)迁延性腹泻•国外发达国家多见于HIV感染者•大多数欠发达国家迁延性腹泻多见于–原有营养不良是主要的诱因–有些病原特征性地导致迁延性腹泻，如隐孢子虫、EAEC、EPEC和弯曲菌–3%轮状病毒肠炎患儿病程可持续20天以上迁延性腹泻•主要病理生理机制–感染后肠黏膜修复不良继发双糖酶缺乏和营养物质吸收障碍–肠黏膜通透性增加–锌和VitA缺乏慢性腹泻•相对于迁延性腹泻，慢性腹泻并不常见于急性胃肠炎后•慢性腹泻病因、发病机理复杂•慢性腹泻的病因随年龄不同而不同慢性腹泻•食物过敏性疾病：嗜酸粒细胞性胃肠炎、过敏性肠炎•炎症性肠病：溃疡性结肠炎、克罗恩病•先天性无丙种球蛋白血症、单纯性IgA缺乏症、混合性免疫缺陷病或艾滋病慢性腹泻•先天性吸收不良：先天性乳糖不耐受、先天性失氯性腹泻、先天性小肠淋巴管扩张症、短肠综合征•分泌性肿瘤：胃泌素瘤、VIP瘤（血管活性肠肽瘤）、肾上腺母细胞瘤等•内分泌疾病：糖尿病、甲亢等细菌寄生虫儿童腹泻病的变迁抗生素相关性腹泻过敏性胃肠病抗生素相关性腹泻(AAD)•应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最常见的医源性腹泻•接受广谱抗生素治疗的儿童AAD发生率11～40%–任何抗生素都可以引起AAD发生儿童AAD患病率Turcketal.JPGN2003;37:22-6门诊儿科患者AAD发生率抗生素相关性腹泻(AAD)儿科病房AAD危险因素分析•患病率：9.36%(180/1924)–危重患者35.1%(104/296)–普通患者4.70%(76/1628)•180例AAD患者中:–1月~6月68例(37.8%)–~1岁89例(49.4%)–~3岁15例(8.3%)–~6岁5例(2.8%)–~15岁3例(1.7%)87.2%吴芝兰.儿科药学杂志2008,14:17-19AAD抗生素使用情况安曲南拉氧头胞克林霉素红霉素阿奇霉素其他头胞头胞替安头胞唑啉头胞曲松头胞呋辛派拉西林阿洛西林呋苄西林氨苄西林阿莫西林05101520253035抗生素种类百分比(%)郑松柏等抗生素相关性腹泻296例流行病学及临床分析.上海医学,2005,28(12):1014-1017。0102030%上海华东医院296例AAD抗生素使用情况第3代头孢喹诺酮类青霉素类碳青霉烯类第4代头孢第2代头孢大环内酯类其他AAD-发病机制优势菌群的原籍菌抗生素的长期或不适当应用其他高危因素平衡被破坏条件致病菌过路菌菌群失调肠道条件致病菌过度生长难辨梭状芽孢杆菌金黄色葡萄球菌产气荚膜梭菌沙门氏菌白色念珠菌腹泻AAD-发病机制•抗生素的变态反应、毒性作用、对肠道黏膜的直接作用•药理学效应致肠道动力的改变•糖和胆汁酸的代谢异常AAD临床表现•抗生素应用史–发病可在抗菌药物应用4～10天出现症状–1／3的患者在抗生素已经停用，甚至停用1～2周后发病•腹泻–大便次数增多，大便性状改变AAD临床表现•临床分类–难治性腹泻•频繁的稀便或水样便•无其他并发症–结肠炎(伪膜性肠炎)•发热•白细胞升高,大便有白细胞,低蛋白血症•典型内镜表现–广泛的弥漫性病变,间有点状的黄色斑点AAD诊断危险因素临床表现病原学病人的年龄基础疾病和原发病的严重度免疫抑制住院时间长短医疗干预措施外伤、手术、鼻饲使用抗生素病史AAD诊断•大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群•如情况许可时作结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2～20mm灰黄(白)色斑块伪膜•细菌毒素（CD的毒素A、B）测定肠道正常菌群•正常健康人的粪便，其细菌总数约为1010个/g左右，分类可达500多种•绝大多数是专性厌氧菌，约占总数的99.9%，占少数的是兼性厌氧菌、专性需氧菌及微需氧菌肠道正常菌群•常见肠道菌群的种类：⑴、双歧杆菌属革兰氏阳性无芽胞杆菌。⑵、真杆菌属革兰氏阳性无芽胞杆菌。⑶、乳杆菌属革兰氏阳性无芽胞杆菌。⑷、类杆菌属革兰氏阴性无芽胞杆菌。⑸、肠杆菌属革兰氏阴性无芽胞杆菌。⑹、消化链球菌属革兰氏阳性球菌。⑺、消化球菌属革兰氏阳性球菌。⑻、肠球菌属革兰氏阳性球菌。⑼、葡萄球菌属革兰氏阳性球菌。⑽、梭杆菌属革兰氏阴性杆菌。⑾、梭状芽胞杆菌属革兰氏阳性有芽胞的粗大杆菌。⑿、酵母菌革兰氏染色阳性。各年龄组肠道细菌的参考值（%）年龄G+杆菌G-杆菌G+球菌G-球菌1天30.7-61.538.5-6.90-2.20-0.016-7天75.4-90.17.2-20.81.3-2.90.1-0.61月76.1-95.23.3-21.80.9-2.60.2-1.13月80.7-95.93.2-17.00.9-2.80.3-1.56月82.1-96.42.3-15.80.5-2.60.2-1.11岁78.4-94.53.5-16.61.5-2.60.3-1.72岁68.3-90.67.5-26.61.8-12.20.2-2.15岁51.7-86.310.6-37.72.0-13.21.1-5.410岁56.7-88.57.6-30.72.5-12.22.0-6.7平衡时菌群状态菌群失衡状态AAD治疗•停用相关抗生素•腹泻治疗•营养/支持治疗•微生态制剂•抗生素治疗(中重度)–甲硝唑–万古霉素过敏性胃肠病食物不良反应食物过敏食物不耐受中毒性、代谢性、药理性和特异体质的反应以及精神心理因素所引起的异常反应等IgE介导混合介导非IgE介导食物蛋白过敏消化系统表现•一般表现–腹痛、腹泻、腹胀、消化道出血、恶心、呕吐/溢乳、拒奶、喂养困难、便秘、肛瘘﹡等–上述症状迁延不愈而造成的生长迟缓、缺铁性贫血、低蛋白血症、水肿等ManuelGarcia-Careagaetal.GastrointestinalManifestationsofFoodAllergiesinPediatricPatients.NutrClinPract.2005,20:526-35.﹡Iacono,G.etal.Cow'smilk-proteinallergyasacauseofanalfistulaandfissures:acasereport.JAllergyClinImmunol.1998,101(1):125-7.食物蛋白过敏相关的消化道疾病AHBenhamou,etal.Anoverviewofcow'smilkallergyinchildren.SwissMedWkly.2009,139(21-22):IgE介导混合介导非IgE介导速发型胃肠道过敏症过敏性嗜酸性粒细胞性食道炎食物蛋白性小肠结肠炎综合征胃食管反流过敏性嗜酸性粒细胞性胃肠炎食物蛋白性直肠结肠炎过敏性嗜酸性粒细胞性结肠炎食物蛋白性肠病婴儿肠绞痛便秘儿童腹泻病--治疗•儿童腹泻病诊治专家共识（2009）*中华医学会儿科分会消化学组、中华医学会儿科分会感染学组•欧洲急性小儿胃肠炎诊治的循证医学指南（2008）**欧洲儿童胃肠病肝病和营养学会、欧洲儿童感染病学会*中华儿科杂志，2009,47（8）：634-636**JPed.GastroNutr.,2008;46:S81-S184儿童腹泻病诊治专家共识（2009）•脱水的预防和治疗•持续喂养–调整饮食–营养治疗•补锌治疗•合理使用抗生素•其他治疗•家庭治疗肠粘膜保护剂微生态疗法，给予益生菌补充维生素A抗分泌药物（分泌性腹泻）中医治疗中华儿科杂志，2009,47（8）：634-636----中华医学会儿科分会消化学组、中华医学会儿科分会感染学组2008欧洲急性小儿胃肠炎诊治循证医学指南•补液治疗•营养治疗•药物治疗•微量元素•抗感染药物治疗JPed.GastroNutr.,2008;46:S81-S184----欧洲儿童胃肠病肝病和营养学会、欧洲儿童感染病学会食物腹泻的主要危险脱水液体死亡营养不良脱水预防和治疗•口服补液（胃肠途径补液，ORT）•静脉补液（IVT）ORS的常用配方成份标准ORSI(mmol/L)标准ORSII(mmol/L)WHO低渗配方(mmol/L)ESPGN*低渗配方(mmol/L)钠90907560氯80806545无水葡萄糖1111117590钾20202025碳酸氢盐30枸橼酸盐101020渗透压（mOsm/L)3112/3张3112/3张245½张2401/2张*由于含有更多的枸橼酸盐，口味相对更酸甜，容易被儿童接受低渗ORS疗效优越的循证医学证据荟萃分析结论：•低渗ORS可以降低静脉输液率。•低渗ORS可以减少腹泻量。•低渗ORS可以降低呕吐率。•低渗ORS没有发生高钠血症的风险。低渗ORS是近年来对于腹泻病治疗的研究中重要的成果之一营养治疗强调持续喂养以及早期恢复饮食饮食调整•急性腹泻（6个月以下），母乳喂养患儿–继续母乳喂养–暂停固体食物–缩短每次喂乳时间–少量多次喂哺母乳喂养后出现下列情况•大便量和次数明显增多（带酸臭味水样泡沫稀便)•呕吐、腹胀、肠鸣音亢进、引起较严重的脱水和酸中毒、停止喂哺后症状减轻•测大便pH6.0、还原物质0.5%继发性乳糖酶缺乏，去乳糖配方奶喂养饮食调整•急性腹泻（6个月以下），人工喂养患儿–继续饮食–轻症腹泻患儿：原配方奶喂养–较严重的患儿：以去乳糖配方奶喂养饮食调整•急性腹泻（6个月以上）–用已经习惯的平常饮食–选用稠粥、面条，并加些植物油、蔬菜、肉末或鱼末等–可喂配方奶（必要时选用去乳糖配方）–脱水严重且呕吐频繁的患儿，先纠正水和电解质紊乱，病情好转后恢复喂养–重症腹泻伴营养不良者可行肠内营养，必要时加用静脉营养药物治疗•粘膜保护剂•补锌治疗•抗感染•微生态制剂（益生菌）•抗分泌药物（消旋卡多曲）•中医治疗药物治疗•粘膜保护剂•补锌治