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循证护理第九人民医院骨科戴静静daijingjing8011@gmail.com•掌握循证护理的实践方法和范例，•熟悉循征护理研究证据的来源和评价，•了解循征护理的概念、历史发展、实践程序，推行循证护理对学科的意义，循证护理的对策及展望。•考核知识点一、循证护理问题的特点，实施循证护理的基本步骤及解决该问题的主要过程。二、循证理念给临床护理实践带来的变化。内容提要1.循证卫生保健概述2.循证护理概述3.实践问题的提出4.文献检索，寻求证据循证卫生保健概述１•循证（evidencebased)：围绕某一专题对全球所有相关文献进行系统评价，然后根据该系统评价形成浓缩性的专业信息和知识，并将这一浓缩性的专业信息和知识提供给实践中的卫生保健人员循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM）的概念，最先出现于20世纪90年代初，此后，循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界；英国著名医学杂志《柳叶刀》把循证医学比作为医学实践领域的人类基因组计划；美国《纽约时报》则将循证医学称为震荡与影响世界的伟大思想（80种）之一。循证医学循证医学先驱Activistinclinicalepidemiology加拿大流行病学活动家ThepioneerinEBM循证医学的先驱ThefirstbookonEBM第一本循证医学专著ChairmanofOxfordCentreforEBM牛津大学循证医学中心首任主任（1995）牛津大学循证医学中心首任主任(1995)DavidSackettEBM---产生的背景信息与网络的迅猛发展人类疾病谱发生变化临床科研方法学兴起Meta分析引入临床研究临床经济学的发展对医疗实践新的要求制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑临床证据的出现研究方法主要研究领域随机对照试验（ＲＣＴ）干预、筛检、诊断和管理革新的效果、副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病预后、诊断、疾病的机理病例对照研究病因、副作用、诊断现况调查卫生服务需求、诊断系统综述各种研究结果的总结和整理阿司匹林对急性心肌梗死的疗效阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(162．5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高。临床证据的出现颈总动脉内膜切除术是否能降低缺血性脑卒中发生率曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率。为验证这一手术的疗效，20世纪80年代初先后开展了以下三个多中心临床试验：①欧洲颈动脉手术试验(ECST)，有80个中心，1150例患者参加；②北美颈内动脉剥离术临床试验(NASCET)，有50个中心，659例患者参加；③美国退伍军人医疗中心试验(VA)，有50个中心，189例患者参加。这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使之得以推广。临床证据的出现循证医学的诞生1996年，《英国医学杂志》对循证医学的含义做了明确的阐述，至此循证医学已开始转变为“临床实践的新模式”“Anewparadigmformedicalpracticeisemerging…”“一种新的医学实践模式正在兴起…”1997年，牛津大学卫生科学研究院院长MuirGray爵士《Evidence-BasedHealthcare》一书，奠定了现今循证医学的总体思想框架：循证医学是关于如何遵循科学证据进行一切医疗卫生实践活动的科学。循证医学概念循证医学是关于如何遵循证据进行医学实践的科学。具体地说，循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据，并参酌个人的实践经验和人们的价值取向，进行医学实践。最佳证据病人价值临床经验临床决策循证临床决策模式clinicalcircumstances核心思想researchevidencepatientpreference医学实践是由一系列决策指导下的活动。可以说，循证医学是关于如何遵循证据进行医学决策的科学。狭义的循证医学主要是指循证临床实践，广义的循证医学还包括循证医疗卫生决策，即任何关于群体医疗卫生服务的循证实践。EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于医疗科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。从上述的概念来看，现今，循证医学已不仅仅局限于临床病人，而是扩展到整个卫生服务系统(保健系统)，提出了循证医疗卫生服务有人译称：循证卫生保健evidence-basedhealthcare,EBHCHealthcare:Theprevention,treatment,andmanagementofillnessandthepreservationofmentalandphysicalwell-beingthroughtheservicesofferedbythemedicalandalliedhealthprofessions(美国传统词典)循证卫生保健EBHC（evidence-basedhealthcare)在卫生保健领域，制定决策及实践活动都应依据于被严格的科学方法所证实的原则，以科学证据为基础来制定有关病人个体病人组及人群的卫生保健决策，即基于证据的卫生保健服务或管理。Cochrane协作网英国流行病学家ArchieCochraneArchieCochrane(1909-1988),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration英国流行病学家ArchieCochrance整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，并提出了一个具有远见卓识的建议，呼吁医务界着手系统地总结和传播RCT（随机对照实验）的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”；“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比任何证据更为可靠”（1972年）Cochrane协作网–针对某些特定医疗情形、患者人群、特定的卫生干预方法相关的随机对照试验（RCT)进行系统评价–临床医学领域、卫生保健领域–包括中国在内的13个国家15个Cochrane中心Cochrane图书馆Campbell协作网着重为政策制定者、服务提供者、教育者及学生、专业研究人员提供关于社会和教育政策及实践效果方面的证据。Cochrane-Campbell方法学协作组JBL协作网JBL（JoannaBriggsInstitute)国际性循证实践合作中心护理及医学相关学科领域全球20余个合作中心应用循证医学的模式1、有证查证用证（临床实践）A、循证实践指南B、循证证据手册C、其他证据2、无证创证用证（研究）A、原始研究B、二次研究C、方法学研究1、查证用证（有证）2、创证用证（无证）internationalclinicalepidemiologynetworkEBM需解决所面临问题ü传统研究方法解决临床问题有着较大的局限性ü医生繁忙的临床工作与医学知识快速更新形成日益尖锐的矛盾，使大量研究成果不能及时应用到临床中ü如何正确评价和选择质量良劣不一的大量文献；ü卫生经济学对合理价格/效益的依据提出更高要求ü临床治疗由单纯的症状控制转向对疾病预后的改善及生活质量的重视ü市场经济冲击，一些医生盲从使用没有经过科学验证的或无效的治疗措施。循证护理的概述2EBN概述背景发展现状实践程序循证护理产生背景国际国内护理界发展的新形势●护理实践以人为本●护理服务领域延伸到人生、老、病、死全过程●专科护理不断发展●护理管理不断科学化●我国护理发展较快，并在卫生事业中占据越来越重要的地位●护理实践与护理教育同步发展，相互促进。●临床医疗护理工作的重新构架●以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术和管理水平循证护理的产生背景循证医学（Evidence-basedmedicine,EBM）派生出来循证医学本身经历以下3个阶段：–1.随机对照试验阶段–2.Meta分析阶段–3.流行病学阶段EBN产生的背景–现代护理的科学性及医护之间的协调性–地区间护理和医疗双重资源配备失衡–医疗成本-效益核算的需要1948年、英国链霉素治疗肺结核的疗效Sackett等流行病学和统计学与临床医学研究的融合开展循证护理的必要性临床决策的前提证据1.病人资料2.基础、临床、流行病学研究3．随机对照试验4．系统综述病人/护士因素1．文化信仰2．个人的价值3．经验4．文化程度外部的规定和限制1．政策法律2．社会标准3．时间4．医药费报销知识临床决策指南伦理道德参与临床护理决策的因素运用循证护理指导临床护理是护理发展的必然趋势真正体现以病人为中心促进护理学科的成熟和发展–护理实践以变异性大为特征–目前护理实践往往缺乏足够的实证•护理研究的结果很少“市场化”，难以成为做临床决定的依据•相关的护理科研往往较零散，规模较小，相互之间也没有联系•护理研究领域设计严密的实验性研究较少•临床护理人员很少有机会了解护理科研结果•护理人员没有接受如何评鉴和应用科研结果的教育，不知道如何运用科研结果。开展循证护理的必要性EBN概述背景发展现状实践步骤当加拿大McMaster大学护理系AlbaDiCenso教授提出循证护理时，其观点迅速得到了广泛的关注和研究AprofessorintheSchoolofNursingandintheDepartmentofClinicalEpidemiologyandBiostatisticsatMcMasterUniversity.SheisacareerscientistoftheOntarioMinistryofHealthandco-editorofthejournaladvancednursing全球“循证护理”发展状况全球“循证护理”发展状况《NursingStandard》杂志从1996年开始组织了全球第一个“循证护理”中心（NHSCRD）该中心组织进行护理有关实践活动的专题文献系统综述，并发表其结果1996年澳大利亚的JoannaBriggs“循证护理”中心（JBI）成立，JBI是目前全球最大的循证护理中心，JBI在全球有21个“循证护理”分中心，遍布大洋洲、欧洲、北美洲、亚洲、非洲。“压疮的危险因素评估和预防”“压疮所致组织损伤处理”“外周血管插管装置的管理和感染控制”“医院跌倒和坠床的预防和处理”“癌症化疗病人口腔溃疡的预防和处理”“冠心病患者的心理、社会干预”“手术病人的术前教育”“急性疼痛的非药物干预法”。1998年加拿大和英国York大学共同创办了循证护理杂志（Evidence-BasedNursing），用来传播循证护理的新理念和最新的研究成果。1999年香港中文大学开始出版一些循证护理有关资料全球“循证护理”发展状况复旦大学JoannaBriggs循证护理合作中心04年11月26日在护理学院挂牌，该中心是JoannaBriggs合作组织在全球的第20个合作中心，也是在我国成立的第一个中心，它标志着我国护理学科发展已步入一个新阶段。复旦大学JoannaBriggs循证护理合作中心由复旦大学护理学院与澳大利亚JoannaBriggs循证护理中心合作建设。全球“循证护理”发展状况JBICOnNECT+（临床照护与治疗证据在线系统）概述背景发展现状实践步骤循证护理循证护理（evidence-basednursing，EBN）可定义为护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合，获取证据，作为临床护