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循证护理的基本概念和步骤循证护理是护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程。也是循证医学和循证保健必不可少的环节。循证护理的基本概念一、循证护理的概念和产生背景1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学（Evidence-basedmedicine，EBM）这一术语，1992年加拿大Lsackett等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。在英国流行病学家Cochrane的努力下，1993年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价。目前已发展了包括中国在内的13个国家；加拿大国家健康论坛（NationalForumonHealth）积极倡导创建一种用实证来决策的文化.目前，循证医学已发展为循证卫生保健（Evidence-basedhealthcare），不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。循证医学的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对患者个人价值观和期待的重视。二、循证护理模式循证实践是指导临床决策过程，也是一项持续质量改进的过程。澳人利亚JoannaBriggs循证卫生保健中心主任Pearson教授等于2006年提出的“JBI循证卫生保健模式”，阐述了循证卫生保健的过程以及相关变量之间的逻辑关系。该模式认为循证实践是临床决策过程，在循证过程中着重应考虑的核心问题是：最新最佳证据、提供照护的临床情景、病人的要求和偏好、专业人员的判断。该模式认为循证实践过程包括以下四个步骤：(1)证据生成；(2)证据综合；(3)证据传播；(4)证据应用。该模式中每一个组成部分均相互影响，达到促进整体健康的目的。二、循证护理模式JBI循证卫生保健模式二、循证护理模式1证据的生成该模式“证据的产生(EvidenceGeneration)”阶段认为研究结论、专家经验、公认的论断都是“产生”证据的合理方式。但应注意的是，不是所有的研究结论、专家经验、论断都可以成为证据，在循证实践中，证据是经过严格界定和筛选获得的。对通过各种途径检索查询得到的研究结论，需应用lJ缶床流行病学的基本理论和临床研究的方法学以及有关质量评价的标准去筛选最佳证据，即看其研究的设计是否科学合理、研究结果是否具有真实性。具有经过认真分析和评价获得的最新最真实可靠而且有重要临床应用价值的研究证据，才是循证护理应该采纳的证据。同时，对研究结论、论断、专家经验，应进行可行性、适宜性、临床意义、以及有效性的评价，即“FAME”评价：(1)可行性(Feasibility)：可行性是指临床活动或干预是否在物理上、文化上、经济上具有实践性，是否在一定的情景中行得通。(2)适宜性(Appropriateness)：指某项干预或活动与其所处的情景相适合、相匹配的程度。(3)临床意义(Meaningfulness)：临床意义指某项干预或活动被病人以积极的态度接受的程度，临床意义与病人的个人经历、态度、价值观、思想、信念、个人诠释相关。(4)有效性(Effectiveness)：有效性指某项干预活动达到期望的临床效果和健康结局的程度。二、循证护理模式二、循证护理模式2证据的综合证据的综合(Evidencesynthesis)，即就某一特定主题对来自研究的证据或／和其它来源的观点和意见进行评价和分析，以帮助进行卫生保健决策。在该模式中证据的综合包括三个部分：(1)相关理论阐述；(2)证据综合的方法；(3)对证据进行系统评价。尽管随着当今科学的发展，对量性资料的综合可应用Meta分析，但应进一步从理论上探讨证据的实质、证据在卫生保健领域的定义、证据对促进整体健康的作用。二、循证护理模式3证据的传播证据的传播(EvidenceTransfer)指将证据通过杂志期刊、电子媒介、教育和培训等方式传递到卫生保健人员、卫生保健机构、卫生保健系统中。证据的传播不仅仅是简单的证据和信息发布，而是通过周密的规划，明确目标人群(例如临床人员、管理者、政策制定者、消费者等)，而后设计专门的途径，精心组织证据和信息传播的内容、形式、以及传播方式，以容易理解接受的方式将证据和信息转递给对方，使之应用于决策过程中。4证据的应用证据应用(EvidenceUtilization)主要包括将证据应用到实践活动中，以实践活动或系统发生变革为标志。证据的应用在循实践的循环中最具挑战意义，并可能对其应用的系统进行改革。该环节的核心内容包括：通过系统／组织变革引入证据；改变系统中实践活动的方式；评价应用证据对卫生保健系统、护理过程、护理效果的作用。多项循证实践活动或临床干预被整合到了一个复杂的临床实践过程中，会对局部卫生保健系统产生影响，同时也会对临床工作程序产生影响，因此可评估该程序本身的变化和卫生服务质量的变化。Pearson等认为，任何成功的循证实践首先依赖于此循证模式的内在方法，进而才能指导临床决策，提高临床服务质量。二、循证护理模式三、循证护理的核心要素根据循证护理的定义，循证护理的基本要素包括以下3项：(1)获得最佳护理研究证据；(2)充分运用护理人员丰富的临床经验和实践技能；(3)充分考虑病人的需求。1、获得最新最佳护理研究证据不是所有的研究结论都可以成为循证护理的证据，在循证护理中，证据是经过严格界定和筛选获得的最新最佳证据。对通过各种途径查询得到的护理研究结果，必须应用临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学以及有关研究质量评价的标准去筛选最佳证据，对证据的科学性、可行性、适宜性、临床应用价值、有效性以及经济性进行严格评鉴，即看其研究的设计是否科学合理，研究结果是否具有真实性，干预方法是否对病人有益，是否对提高护理质量有利，并进行证据的汇总。只有经过认真分析和评鉴获得的最新、最真实可靠、具有重要临床应用价值的研究证据才是循证护理应该采纳的证据。三、循证护理的核心要素同时，应该注意到护理领域证据的多元性问题。卫生保健领域的问题是多种多样的，因此研究方法也是多种多样的，护理学科的科学性和人文性决定了护理研究既重视随机对照试验等量性研究资料的意义，也注重质性资料和叙述性研究的价值。当今的循证医疗强调随机对照试验的作用，因此在护理学科领域开展和应用循证实践受到了挑战。根据护理学科的属性和特点，循证护理应注重证据的多元性。在选择纳入系统评价文献时除了考虑传统设计的科研论文外(随机对照试验、非随机对照试验、病例对照研究、队列研究等定量设计的研究论文)，人文社会科学和行为科学领域的质性研究和行动研究的设计也应作为进行系统评价时可纳入分析的文献，即也可以成为证据的来源。三、循证护理的核心要素2、充分运用护理人员丰富的临床经验和实践技能开展循证护理时，护理人员必须具备对临床问题的敏感性，这与丰富的临床经验和熟练的临床技能密切相关。有丰富经验和实践技能的护理人员往往能够应用其临床技能和以往的经验判断病人个体或群体的健康状况、所面临的问题、需求和喜好、干预活动的潜在益处等，并为病人和家庭提供他们所需要的信息，提供支持性的舒适的环境。临床护理人员是实施循证护理的主体，因为许多病人的处理和对疾病的诊治都是通过护理人员去实施的，护理人员是否能够敏感地察觉到临床问题，能否将文献中的证据与临床实际问题实事求是地结合在一起，而不是单纯地照搬照套，这些经验和技能都是解决临床问题的突破口，很重要的前提是护理人员有丰富的临床经验、敏锐的思维能力以及熟练的实践技能。三、循证护理的核心要素3、充分考虑病人的需求证据能否应用在病人身上解决病人的问题，取决于是否考虑病人本身的需求。病人的需求和愿望是开展循证决策的核心，现代护理观强调为病人提供个性化、人文化的护理。病人的需求具有多样性，同一种疾病的患者，在疾病的同一个阶段，其需求也可能是不同的，任何先进的诊治手段首先必须得到病人的接受和配合才能取得最好的效果。根据病人的病情不同、个人经历和价值观的差异、是否拥有医疗保险、对疾病的了解程度、家庭背景等，病人可能会不表现出有什么要求，也可能会向医务人员表达其多样化的要求。循证护理是对护理人员思维方法和工作方法的挑战，利用自身丰富的临床经验，护理人员可运用“循证实践”的方法分析病人多种多样的需求，寻求满足其需求的最佳方式，而非一味“按常规行事”。四、循证护理的意义护理实践以变异性大为特征，护士在做出临床决定时往往缺乏可靠的实证依据。例如选择何种消毒方法，标本的收集在什么时间最合适，如何增强病人的依从性，怎样评价护理行为的效果，如何获得病人家属最大的支持等。护理管理人员在制定护理常规时也常常感到很难找到真正的“标准”。护理理论和护理实践之间存在着一定的差异。目前护理实践往往缺乏足够的实证，这与以下因素有关：①护理研究的结果很少“市场化”，难以成为做临床决定的依据；②相关的护理科研往往较零散，规模较小，相互之间也没有联系；③护理研究领域设计严密的实验性研究较少；④临床护理人员很少有机会了解护理科研结果；⑤护理人员没有接受如何评鉴和应用科研结果的教育，不知道如何运用科研结果。四、循证护理的意义90年代起我国的护理科研项目逐步增加，护理人员更多地投人护理科研中，科研文章的数量较以往有了显著增多，但护理实践中对科研结果的应用与科研的迅速发展两者并未平行进行，护理干预措施的变异性仍然较明显，例如对压疮的预防和护理措施，在我国中医和西医的不同护理措施层出不穷，不同的地区、不同的医院、甚至不同的病房就有不同的方法，但大多以经验总结的形式报道，科研设计不够严密，同时研究比较零散，没有建立在以往研究的基础上，临床应用过程也也很少对研究方法进行适当的评鉴。同时，我国的目前护理科研受生物医学模式的影响，大多为定量研究，很少涉足定性研究领域，这种情形也限制了临床实证的发展。因此，目前我国护理专业发展的现状呼唤护理的科学性和有效性，在我国开展“实证为基础的护理”，对提高护理质量，促进护理研究的发展，促进学科成熟，均有着重要意义。hTanks!