膝关节骨性关节炎护理查房

膝关节骨性关节炎护理查房杜文彬目录护理问题与措施病例简介健康教育知识回顾知识回顾Part01定义•膝关节骨性关节炎(Osteoarthritis)是一种慢性的退行性骨关节病；又称增生性骨关节炎，老年性骨关节炎。临床上以中老年常见，女性多于男性。病因慢性劳损肥胖骨密度外伤和力的承受遗传因素A反复劳损或创伤史，膝髌处有明显压痛。B膝关节疼痛或发僵，晨起时明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。C后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节腔积液，甚至出现畸形。D膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。症状与体征临床表现1.发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。2.膝关节活动时疼痛加重，其特点是初期疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。3.膝关节活动受限，甚至跛行，极少数患者出现交锁现象或膝关节积液。4.关节活动时有弹响或摩擦音，部分患者可见关节肿胀，日久可见关节畸形。5.膝关节痛是本病患者就医常见的主诉，其早期症状为上下楼梯时的疼痛，下楼为甚，呈单侧或双侧交替出现。如出现关节肿大，多因骨性肥大造成。严重者出现膝内翻畸形。辅助检查•膝关节正侧位X片：髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，关节间隙变窄，软骨下骨质致密，有时可见关节内游离体。•实验室检查：血、尿常规均正常。血沉正常，抗“O”及内风湿因子阴性，关节液为非炎性。膝关节半月板损伤有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象。膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨实验阳性。髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损和膝部受凉史，膝关节疼痛，下楼梯尤甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸实验阳性。髌腱松弛压痛实验阳性。X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。髌骨软化症膝关节活动量越大疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝处有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。髌骨研磨实验阳性。膝关节侧附韧带损伤在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部，膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压实验阳性。鉴别诊断非手术治疗01非甾体类镇痛消炎药：主要起到镇痛消炎的作用，可以有效缓解疼痛。03透明质酸钠（玻璃酸钠）关节腔注射：关节腔内注射，25mg/次，1次/周，连续5周为一个疗程，注射时必须严格无菌操作，防止关节腔内感染。02氨基葡萄糖口服：口服250-300mg/次，3次/日，就餐服用最佳。膝关节镜下探查及清理术A人工膝关节置换术B手术治疗此手术是诊断和治疗膝关节疾病比较安全实用的新技术，使患者痛苦小，并发症少，具有恢复快，疗效显著等作用。是通过手术将病损的膝关节部分或全部由人工制造的关节部件所代替，是将已磨损破坏的关节面切除，如同装牙套一般，植入人工关节，使其恢复正常平滑的关节面。膝关节置换术适应症：1.膝关节骨性关节炎2.类风湿性关节炎3.强直性脊柱炎造成的关节破坏、畸形和功能丧失4.创伤性骨关节炎禁忌症：1.有活动性感染2.关节周围肌肉瘫痪3.关节长时间融合与功能位，无疼痛和畸形等症状4.同时还要结合病人的健康史、现病史、年龄等相关因素病例介绍Part02病史介绍•患者:杨某性别：女年龄：59岁民族：汉族•文化程度：初中职业：退休人员•主诉：反复双膝关节疼痛7年多，加重2个月•现病史：患者7年前，无明显诱因出现双膝关节疼痛不适，为间歇性胀痛，可耐受，久站及久走后明显，上下坡时明显，休息后缓解，无畏寒、发热、肢端发冷、感觉异常等不适，患者未予重视，未行任何治疗。2个月前，双膝关节疼痛加重，关节活动受限。•既往史、过敏史：无•一般情况：入院查体：T36.5℃P：78次/分R：18次/分BP:120/75mmHg患者神志清楚，对答切题，营养中等，全身皮肤粘膜无黄染，口唇无紫绀，四肢无水肿，听力正常，双肺呼吸音清未闻及干湿罗音。腹软，无压痛，反跳痛，未扪及包块。•专科情况：脊柱无畸形，双膝关节无红钟、畸形，局部皮温正常，双膝关节内、外侧间隙压痛，浮髌实验（-），麦氏征（+),双膝活动受限，左膝活动范围在0-30度（伸直为0度），右膝活动范围在15-90度，双下肢末梢血运、运动、感觉均正常。辅助检查1.胸片示：肺纹理改变。2.实验室检查：肝肾功、血常规等均正常。3.膝关节正侧位片示：双侧膝关节退行性改变。4.下肢CT示：双膝关节退行性关节病。5.心脏彩超示：心脏大小正常；主动脉瓣轻度反流；三尖瓣局限性反流；左室舒张功能顺应性减低，收缩功能尚可。6.腹部彩超示:肝、胆、胰、脾、双肾及输尿管未见异常。7.心电图示：窦性心律；轻度T波改变。患者术前检查已完善，2017年10月24日上午向患者交待术前注意事项，术前禁食12小时，禁饮6小时，术区已备皮，患者积极配合。患者于2017年10月25日在全麻下行双膝膝关节置换术。于下午15:00安全返回病房，T36.5°P75次/分R21次/分BP：111/57mmHgSPO2:98%患者神志清楚，呼吸平稳，呼吸道通畅。双侧患肢伤口包扎良好，无渗血。伤口引流管通畅，引流出暗红色血性液。双下肢末梢血运、运动均正常，感觉稍麻木。留置尿管通畅，尿色清亮。左手腕留置针固定好，输液顺利。静脉镇痛泵持续止痛中,无不良反应。持续心电血氧饱和度监测，吸氧2L/分。护理问题与措施—术前请在此输入您的副标题Part03P1焦虑--与环境陌生，担心手术效果与术后恢复有关。I1-1热情主动介绍病室环境、主管医生、主管护士，消除患者及其家属对环境的陌生感。I1-2重视患者的心理动态观察，认真倾听患者的诉说，对病人提出的问题提供有效和积极的信息，消除病人的思想顾虑及对手术的恐惧感。I1-3讲解该疾病的相关知识及成功病例，增强其自信心。I1-4为病人创造安静无刺激的环境。I1-5让其子女多陪伴，建立良好家庭支持系统，给予患者精神上的支持。O1患者能积极的面对病情和配合治疗，焦虑减轻。P2知识缺乏---与缺乏该疾病相关知识有关I2-1告知患者及家属该疾病和手术的基本知识。I2-2创造良好用餐环境，增进病人食欲，鼓励术前3天病人多吃高热量、高蛋白、高维生素饮食以提高病人的手术耐受力。I2-3教会患者做深呼吸、有效咳嗽、咳痰和在床上大小便的方法，指导患者及家属翻身和预防褥疮的方法，预防坠积性肺炎、尿潴留、便秘等发生。I2-4制定功能锻炼计划，讲解并示范术后功能锻炼的方法，包括膝关节屈伸锻炼、股四头肌肌力训练、及拐杖或助行器的使用方法。O2患者能正视自身疾病，能掌握术前宣教的知识和方法。护理问题与措施—术后Part04P3疼痛—与手术创伤、强迫体位有关I3-1保持病室安静、整洁，使病人心情愉悦。I3-2术后患者疼痛较剧烈，术后使用镇痛泵。I3-3指导患者变换体位，使患肢的姿势更正确、舒适，给予患肢按摩，促进血液循环，避免患肢肿胀引起疼痛。I3-4鼓励家属和病人聊天，或者看电视，分散病人的注意力。I3-5早期功能锻炼前应用止痛药，减轻活动引起的疼痛。O3患者术后使用镇痛泵，止疼药，疼痛缓解。P4自理能力低下—与手术后卧床有关I4-1鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。I4-2及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。I4-3协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。I4-4及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。I4-5按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。I4-6给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。I4-7协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。O4患者于10月28日开始下床活动卧床，生活需要得到满足。P5潜在并发症：伤口感染I5-1密切观察患者体温的变化I5-2保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血，及时报告医生换药。I5-3患者术后3天内一般有伤口引流管，妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液的量及颜色，翻身时防止拔出引流管。I5-4观察局部伤口有无红、肿、热、痛等征象。I5-5遵医嘱按时准确地应用抗生素O5患者伤口愈合好，伤口引流管10月28日拔除，未发生感染。P6潜在并发症：废用综合征I6-1及时镇痛，避免因为疼痛而惧怕功能锻炼I6-2为患者讲解骨骼、肌肉、运动系统退化的危险，指导患者正确功能锻炼。I6-3术后第三天，拔出引流管后给予CPM机进行关节活动度的锻炼。每天使用2次，每次半小时。开始伸屈范围在0-45度之间，之后每次增加范围5度。O6患者于10月29日开始借用助行器下地行走，各关节功能逐渐恢复。健康教育Part05（一）功能锻炼•1.第一阶段膝关节置换术后（1-2天）：此期患肢大棉垫加压包扎，康复训练主要是通过肌肉的等长收缩，促进血液循环，防止肌肉萎缩和下肢深静脉血栓的形成。踝泵运动的方法：加强股四头肌、腘绳肌的等长收缩训练，用力收压10秒，放松10秒，10次/组，2-3组/天；同时做踝关节的背伸、跖屈运动，尽可能的背伸10秒，跖屈10秒，10次/组，2-3组/天。•2.第二阶段（术后3-5天）此期患肢大棉垫已拆除，伤口引流管已拔，康复训练主要是通过增加股四头肌和胭绳肌的肌力，患膝关节的主被动伸屈活动，促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动度。（1）在继续锻炼股四头肌、胭绳肌肌力的基础上指导患肢行直腿抬高锻炼，患肢抬高时要尽量保持在空中停留的时间，次数由少到多，以不引起疲劳为宜。•（2）膝关节持续被动运动（CMP)于引流管拔出后进行，CMP训练时的起始角度为0°，终止角度为30°，在1-2分钟内完成一次屈伸活动，0.5小时/次，2次/天。根据患者对疼痛的耐受程度每天递增5°-10°尽量一周内使膝关节的屈曲角度达到90°或以上。现提倡无痛化管理，在患者做功能机之前可交代患者提前30分钟口服一次止痛片，这样在功能锻炼时能达到更好的效果，利于下肢功能的恢复。•（3）膝关节主动屈伸运动：患者平卧位，移去膝下软枕，医护人员一手托在膝下，一手托住足跟行屈膝活动，当感觉疼痛时嘱咐患者足跟沿床沿面慢慢伸直膝关节，如此反复幅度由小到大活动量由少到多，逐渐过渡到主动屈伸膝锻炼。3.第三阶段（术后6天-2周）此期患肢伤口疼痛已缓解，再继续加强患肢肌力和膝关节活动度的同时进行步态训练。方法：鼓励患者尽早下床，开始扶步行器或床尾练习站立，此时重心在健侧下肢，患肢很据个体差异不负重或部分负重，以后重心逐渐向患肢过度，开始扶步行器或拐杖行走，行走时健侧在前先行，患肢跟上，在移动步行器向前。•上楼梯时，健肢先上，拐杖与患肢留在原阶，“健先患后”•下楼梯时，患肢和拐杖先下，再则是健肢，“患先健后”•4.第四阶段（术后2周以后）1.此期功能锻炼的目的是增加患者的膝关节活动度的负重能力，进一步加强下肢平衡功能，改善日常生活能力。2.术后加强康复训练可促进患肢血液循环，防止肌肉萎缩和下肢深静脉血栓形成，但须遵循循序渐进的原则，防止肌肉或关节的损伤。早期（术后1-2周）饮食原则上以清淡为主，可食用乌鱼汤、蔬菜、豆制品、水果、瘦肉等，多饮水，防止便秘。禁食辛辣、油腻食物，尤不可过早使用肥腻滋补之品，如骨头汤、鸡汤等，易导致淤血积滞难消散。中期（术后2-4周）饮食上由清淡转为补充高营养，以满足骨痂生长需要，可在初期食谱上加以骨头汤、鸡汤、动物肝脏等。以补给更多的维生素A、D钙及蛋白质。后期(术后6周）解除饮食禁忌，多食营养丰富的食物。日常生活中要注意预防骨质疏松：多喝牛奶、摄取含钙量高的食物，视需要服用钙片。（二）饮食指导（三）复查术后6个月内建议每月复查一次，复查时带好所拍的片子和出院记录。有下列情况应及时就诊：患肢出现胀痛，肢体位置异常或感觉髋关节脱臼，局部切口出现红、肿、热、痛，全身性隐匿感染如牙周炎、扁桃体炎、呼吸道感染、泌尿系感染等。在就医时必须告诉医生您曾接受过关节置换手术，医生会给预防性使用抗生素，防止膝关节远期感染。假体的保护：1、锻炼时不可半蹲及过度的扭曲膝关节。2、避免剧烈运动。3、选择比较适合的运动，如步行。4、避免负