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第七章精神物质所致精神障碍一、基本概念(一)精神活性物质指能够影响人类心境、情绪、行为飞改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态。精神活性物质(psychoactivesubstances)又称物质或成瘾物质(substances)、药物(drug)。毒品是社会学概念，指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质，我国的毒品主要指阿片类、可卡因、大麻、兴奋剂等药物。(二)依赖·依赖(dependence)是一组认知、行为和生理症状群，表明个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题，但还在继续使用，自我用药的结果导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为。所谓强制性觅药行为是指使用者冲动性使用药物，不顾一切后果，是自我失去控制的表现，不一定是人们常常理解的意志薄弱、道德败坏的问题。传统上将依赖分为躯体依赖和心理依赖。躯体依赖也称生理依赖，它是由于反复用药所造成的一种病理性适应状态，表现为耐受性增加和戒断症状。心理依赖又称精神依赖，它使吸食者产生一种愉快满足的或欣快的感觉，驱使使用者为寻求这种感觉而反复使用药物，表现所谓的渴求状态。(三)滥用滥用(abuse)在1CD-10分类系统中称为有害使用(harmfuluse)，是一种适应不良方式，由于反复使用药物导致了明显的不良后果，如不能完成重要的工作、学业，损害了躯体、心理健康，导致法律上的问题等。这里滥用强调的是不良后果-，滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状，反之就是依赖状态。(四)耐受挫耐受性（tolerance）是一种状态，指药物使用者必须增烟使用剂量方能获得所需的效果扩或使用原采韵剂量则达不到使用者所追求的效果.(五)戒断状态戒断状态(withdrawalstate)指停止使用药物或溅少使用剂量或使用拮抗剂古据受体后所出现的特殊的心理生理症状群，其机制是由于长期用药盾；突然停药引起的适应性的反跳(rebound).二、精神活性物质的分类1.中枢神经系统抑制剂能抑制中枢神经系统，如巴比妥类、苯二氮卓类、酒精等.2．中枢神经系兴奋剂(stimulants)能兴奋中枢神经系统，如咖啡因、苯丙胺、可卡因等。3．大麻大麻是世界上最古老、最有名的致幻剂，适量吸人或食用可使人欣快，增加剂量可使人进入梦幻，陷入深沉而爽快的睡眠之中，主要成分为四氢大麻酚。4．致幻剂(hallucinogen)能改变意识状态或感知觉，如麦角酸二乙酰胺（LSD）5．阿片类包括天然、人工合成或半合成的阿片类物质，如海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮、二氢埃托啡、度冷丁、丁丙诺喀等。6．挥发性溶剂(solvents)如丙酮、苯环己哌啶(PCP)等。7．烟草(tobacco)。三、原因(一)社会因素包括：①可获得性；②家庭因素，如家庭矛盾、单亲家庭、家庭成员间交流差、家庭成员犯罪吸毒是吸毒、特别是青少年吸毒的重要危险因素；③同伴影响、同伴间压力等；④文化背景、社会环境等因素。（二）心理因素．研究发现部分吸毒者有明显的个性问题，如反社会性，情绪控制较差，易冲动，缺乏有效的。防御机制，追求即刻满足等。（三）生物学因素1。脑内的犒赏系统与药物依赖：位于边缘系统的犒赏系统是导致药物依赖的结构基础，单胺类等递质变化是精神活性物质作用的直接后果，由此而导致的一系列受体和受体后变化是药物依赖行为产生的重要条件。药物对犒赏系统的作用是产生精神依赖及觅药行为的根本动因。犒赏反应是人类(包括某些高等动物)所固有的情绪反应机制，这种机制的发生是很原始的，但却有巨大的潜力。人类所滥用的精神活性物质，正是通过对这种潜力的刺激和不断的激发而产生作用的。2．代谢速度代谢速度的不同，对精神活性物质的耐受性就不同，依赖的易感性也不同。3．遗传学因素大量有关酒精与药物依赖的遗传或家族性研究巳证明，动物对某些药物依赖的形成具有显著的遗传性。总之，药物滥用和依赖是上述因素相互作用的结果，药物的存在和药理特性是滥用、依赖的必要条件，但是否成为“瘾君子”；还与个体人格特征、生物易感性有关，而社会文化因素在药物滥用、依赖中起到了诱因作用。第二节阿片类药物一、概述阿片类药物(opiates)是指任何天然的或合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类药物。二、阿片类药物的药理作用自1973年以来，学者们相继发现在脑内和脊髓内存在阿片受体。阿片类药物可通过不同的途径给药，如口服、注射或吸人等。阿片类药物以非脂溶性形式存在于血液中，这种形式的药物很难透过血脑屏障，但当吗啡被乙酰化成为海洛因后；则较易透过血脑屏障。阿片类药物可分布到机体的所有组织，包括胎儿。阿片类药物在经肾脏排泄之前，大部分由肝脏代谢。阿片类药物具有镇痛、镇静作用；能抑制呼吸、咳嗽中枢及胃肠蠕动，同时能兴奋呕吐中枢和缩瞳作用。阿片类药物能作用于中脑边缘系统，产生强烈的快感。三、戒断反应典型的戒断症状可分为两大类：客观体征，如血压升高、脉搏增加、体温升高、鸡皮疙瘩、瞳孔扩大、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠等；主观症状，如恶心、肌肉疼痛、骨头疼痛、腹痛、不安、食欲差、无力、疲乏、喷嚏、发冷、发热、渴求药物等。四、治疗治疗一般分两步走，即急性期的脱毒治疗和脱毒后防止复吸及社会心理康复治疗。(一)脱毒治疗脱毒(detoxification)指通过躯体治疗减轻戒断症状，预防由于突然停药可能引起的躯体健康问题的过程。由于吸毒者的特殊性，阿片类的脱毒治疗一般在封闭的环境中进行。1。替代治疗替代治疗的理论基础是利用与毒品有相似作用的药物来替代毒品，以减轻戒断症状的严重程度，使病人能较好的耐受，然后在一定的时间(14~21天)内将替代药物逐渐减少，最后停用。目前常用的是美沙酮和丁丙吗啡，使用原则是只减不加，先快后慢，限时减完。2.非替代疗法①可乐宁②中草药、针灸③其他(二）防止复吸、社会心理干预1.阿片类阻滞剂理论上，通过阻滞阿片类的欣快作用，条件反射就会消退。2．社会心理治疗多数研究表明，心理社会干预能针对某些问题如复发等起到良好的治疗效果。(1)认知行为治疗：主要目的在于：①改变导致适应不良行为的认知方式；②改变导致吸毒的行为方式；③帮助病人应付急性或慢性渴求；④促进病人社会技能、强化病人不吸毒行为。(2)复吸预防：基于认知行为治疗方法，帮助病人增加自控能力以避免复吸。基本的方法为：讨论对吸毒、戒毒的矛盾心理；找出诱发渴求、复吸的情绪及环境因素；找出应付内外不良刺激的方法、打破重新吸毒的恶性循环。(3)行为治疗：通过各种行为治疗技术强化不吸毒行为，减少吸毒行为。(4)群体治疗：群体治疗使病人有机会发现他们之间共同的问题、赫订出切实可行的治疗方案；能促进他们相互理解，让他们学会如何正确表达自己的情感、意愿，使他们有机会共同交流戒毒成功的经验和失败的教训；也可以在治疗期间相互监督、相互支持，促进他们与医师保持接触，有助于预防复吸、促进康复。(5)家庭治疗：家庭治疗强调人际问、家庭成员间的不良关系是导致吸毒成瘾、治疗后复吸的主要原因。有效的家庭治疗技术能打破否认，打破对治疗的阻抗，促进家庭成员间的感情交流。第三节酒精一、酒精的吸收与代谢经口摄人的酒精，多数在小肠的上部吸收，经血液循环进入全身的脏器,酒精的代谢场所主要在肝脏内，有两大系统参与酒精的代谢：乙醇脱氢酶系统和微粒体乙醇氧化系统。二、酒精的药理作用及机制酒精首先抑制的是大脑皮层，使皮层下释放，出现松弛感，情绪释放；随着饮酒量增加，抑制也进一步加深，出现所谓醉酒状态，精神活动、语言及运动功能抑制加深，表现为对周围事物反应性降低，感觉迟钝，判断记忆受损，自控力下降，动作不稳、构音含糊等；其后大脑处于高度抑制状态，醉倒不起，呕吐、便溺全然不知。当血液浓度超过0.40％时，则可能出现昏迷、呼吸心跳抑制，死亡的可能性很大。酒精对身体的作用可分为急性及慢性作用。其急性作用主要表现为急性胃、食管出血等，慢性作用指常年累月大量饮酒，引起各脏器的损害，表现在脑、神经系统、肌肉、心脏、肝脏、胰脏、消化道等。三、饮酒与精神障碍(一)急性酒中毒有大量饮酒史，醉酒的严重程度与血液酒精浓度关系密切，主要表现为冲动性行为、易激惹、判断力及社交功能受损，并有诸如口齿不清、共济失调、步态不稳、眼球震颤、面色发红、呕吐等表现。如果中毒较深，可致呼吸、心跳抑制，甚至生命危险。(二)戒断反应1．单纯性酒精戒断反应长期大量饮酒后停止或减少饮酒量；在数小时后出现手、舌或眼睑震颤，并有恶心或呕吐、失眠、头痛、焦虑、情绪不稳和自主神经功能亢进，如心跳加快、出汗、血压增高等，少数病人可有短暂性幻觉或错觉。2．震颤谵妄长期大量饮酒者如果突然断酒，大约在48小时后出现震颤谵妄，特点是意识模糊，分不清东西南北，不识亲人，不知时间，有大量的知觉异常，如常见形象歪曲而恐怖的毒蛇猛兽、妖魔鬼怪，病人极不安宁、情绪激越、大叫大喊。另一重要的特征是全身肌肉粗大震颤。常有发热、大汗淋漓、心跳加快，部分病人因高热、衰竭、感染、外伤而死亡。3．癫痫发作多在停饮后12-48小时后出现，多为大发作。(三)记忆及智力障碍·长期大量饮酒者，由于饮食结构发生变化，酒依赖者身体状况较差，贫血、营养不良者并不少见。长期的营养不良状态势必影响神经系统的功能及结构。酒精依赖者神经系统的特有症状之一是记忆障碍，称之为Korsakoff综合征，主要表现为记忆障碍、虚构、定向障碍三大特征，病人还可能有幻觉、夜间谵妄等表现。·酒精性痴呆(alcoholdemeutia)指在长期、大量饮酒后出现的持续性智力减退，表现为短期、长期记忆障碍，抽象思维及理解判断障碍，人格改变，部分病人有皮层功能受损表现，如失语、失认、失用等。酒精性痴呆一般不可逆。(四)其他精神障碍1．酒精性幻觉症(alcoholhallucinosis)酒依赖者突然停饮后(一般在48小时后)出现器质性幻觉，表现为生动、持续性的视听幻觉。2，酒精性妄想症(alcoholdelusionaldisorder)主要表现为在意识清晰的情况下的妄想状态，特别是嫉妒妄想。3．人格改变(personalitychanges)病人只对饮酒有兴趣，变得以自我为中心，不关心他人，责任心下降，说谎等。四、治疗(一)戒断症状的治疗1．单纯戒断症状由于酒精与苯二氮草类药理作用相似，在临床上常用此类药物采缓解酒精的戒断症状。2．震颤谵妄一般注意事项：发生谵妄者，多有兴奋不安，需要有安静的环境,光线不宜太强。如有明显的意识障碍、行为紊乱、恐怖性幻觉、错觉，需要有人看护，以免发生意外。如有大汗淋漓、震颤，可能有体温调节问题，应注意保温。同时，由于巩体处于应激状态、免疫功能受损，易致感染，应注意预防各种感染、特别是肺部感染。镇静：苯二氮革类应为首选；控制精神症状：可选用氟哌啶醇；其他：包括纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、补充大剂量维生素等。3．酒精性幻觉症、妄想症大部分的戒断性幻觉、妄想症状持续时间不长，用抗精神病药物治疗有效，可选用氟哌啶醇或奋乃静口服或注射。4．酒精性癫痫不常见，可选用丙戊酸类或苯巴比妥类药物。(二)戒酒硫治疗在应用期间，除必要的监护措施外．应特别警告病人不要在服药期间饮酒。第四节镇静、催眠、抗焦虑药目前在临床上主要有两大类：巴比妥类(barbiturates)和苯二氮蕈类(benzodi-azepines)。巴比妥类是较早的镇静催眠药，根据半衰期的长短可分为超短效、短效、中效及长效巴比妥类药物。短效及中效巴比妥类药物主要包括速可眠和戊巴比妥，临床上主要用于失眠，滥用可能性最大。小剂量巴比妥类可抑制大脑皮层，产生镇静催眠作用；较大剂量可使感觉迟钝、活动减少引起困倦和睡眠；中毒剂量可致麻醉、昏迷乃至死亡。巴比妥类诱导的睡眠与正常睡眠的区别在于：巴‘比妥类药物能缩短快动眼睡眠，故服药时的睡眠做梦减少。长期用药者一旦减药或突然停药，会引起快动眼睡眠反跳，出现多梦、恶梦频繁，严重干扰睡眠，病