PTC初级创伤学员课程WORD文档

2011初级创伤救治急诊科主任医师肖彪中华人民共和国卫生部中国初级创伤救治PTC项目的主要内容为创伤救治的基本步骤，包括气道管理（A）、呼吸管理（B）、循环管理（C）、神经损伤程度评估（D）、全身检查（E）。该项目将在3年内对中国麻醉、急诊、院前急救医师进行初级创伤救治的规范化、标准化、实用化培训，最终实现项目覆盖全国所有地市，是我国规模最大的创伤救治培训项目。提高创伤救治水平及创伤救治活动中的成功率，降低重大灾害和意外事故中的病死率、伤残率。什么是PTC？初级创伤救治（PTC）培训包括2天的课程及1天的教师课程，旨在培训医生和护士面对严重创伤患者的紧急处置能力。PTC培训的任务培训医生和护士快速、系统的救治严重创伤的患者利用现场一切可能设备，按伤情决定救治的优先顺序，并安全的救治伤员培训临床医师在其所在医院教授PTC原则2天PTC课程目的介绍如何对严重创伤患者进行系统的评估和治疗向学员讲授PTC的专业知识、救治技能及对待PTC准则的态度思考如何将PTC准则推广到你所在的医院初级创伤救治体系创伤预防按伤情分类初级评估次级评估稳定病情转运进一步治疗创伤的预防PTC体系PTC系统分类根据优先原则对患者进行分类“优先”的依据：经历资源伤势PTC系统PTC体系稳定病情包括再次评估优化记录病历免疫接种待病情稳定后转移病人并做进一步治疗？PTC体系PTC体系、总结PTC提供系统化的处理方法快速的评估和治疗创伤患者适用于所有的医疗环境初级评估目的介绍初级评估的内容理解初级评估的时机初级评估快速、有序2分钟处理发现的创伤病情不稳定随时复查初级评估气道(A)呼吸(B)循环(C)神经功能障碍(D)显露(E)气道评估视、听、触颜色意识状态辅助呼吸肌运动气道注意事项气道梗阻伴呼吸困难的胸部创伤颈椎损伤气道管理清理口腔提下颏/托下颌放置口咽或鼻咽通气道气管插管颈椎外伤处理呼吸评估气流运动呼吸频率呼吸注意事项张力性气胸大量血胸开放性气胸连枷胸肺挫伤呼吸管理给氧（有条件时）人工通气气胸排气减压血胸引流循环评估心输出量血容量外出血循环注意事项腹腔内创伤胸腔内创伤长骨骨折骨盆骨折穿透伤头皮伤循环管理止血开放2条粗的静脉通道抽血检查交叉配血和Hb水平静脉输液神经功能障碍瞳孔检查意识状态A清醒V对语言指令有反应P对疼痛刺激有反应U无反应显露去掉全身衣服，全面检查防止低体温初级评估X-射线（如果有条件）颈椎（侧位）胸部盆腔重新评估ABCDE如果患者病情不稳定或由稳定转为不稳定？初级评估初级评估总结快速、有序2分钟处理发现的创伤情况不稳定随时复查气道和呼吸目的掌握如何对气道和呼吸进行系统的评估识别和处理气道及呼吸中的常见问题气道管理首要问题是保持气道通畅与患者交谈给氧（有条件时）评估气道颈椎损伤气道评估视诊颜色呼吸困难意识状态胸廓运动呼吸音呼吸困难气道评估打鼾或咕噜音喘鸣烦躁（低氧）使用辅助呼吸肌胸廓反常运动紫绀气道管理基本技术提下颏托下颌气道管理辅助技术口咽通气道鼻咽通气道气道管理高级技术喉罩气管内插管环甲膜切开术行气管内插管其它方法无法保持气道通畅其它方法无法进行通气误吸风险控制二氧化碳(如：颅脑创伤)谨记1.颈椎损伤2.患者会死于缺氧而不会死于缺少气管导管环甲膜切开术气管插管失败，但仍需建立人工气道时通气困难呼吸（通气）呼吸评估视诊（看）触诊（摸）听诊（听）复苏呼吸视诊呼吸频率辅助呼吸肌运动紫绀穿透伤连枷胸胸廓“吮吸样”伤口呼吸触诊气管移位肋骨骨折皮下气肿叩诊呼吸听诊呼吸音心音肠鸣音张力性气胸体征呼吸困难心动过速低血压颈静脉怒张叩诊呈鼓音气管移位气体进入张力性气胸立即排气减压粗穿刺针第二肋间隙锁骨中线随后行正规胸腔闭式引流张力性气胸应该是临床诊断要在行X-线检查之前给予治疗呼吸处理如有可能则给予高流量吸氧必要时进行辅助呼吸治疗气胸+血胸？气道和呼吸气道和呼吸总结开放气道考虑插管谨记颈椎损伤如果有条件则给予吸氧按需进行辅助通气循环目的掌握如何系统的检查循环问题识别和治疗休克循环评估血压心率毛细血管充盈时间四肢温度末梢颜色尿量休克器官灌注和组织氧合不足最常见的原因是创伤所致的低血容量循环休克分类低血容量性休克心源性休克神经源性休克感染性休克过敏性休克休克不同部位的失血量闭合性股骨骨折1500~2000ml闭合性胫骨骨折500ml骨盆骨折3L肋骨骨折（每根）150ml血胸2L手掌大小的伤口500ml拳头大小的凝血块500ml休克隐匿的出血部位腹腔胸膜腔股骨干骨盆骨折头皮（儿童）出血的类型可压迫止血的-通常是周围性出血不可压迫止血的-如腹腔内出血-需要进行手术治疗休克临床体征意识状态改变：焦虑至昏迷脉搏有无？-桡动脉收缩压80mmHg-股动脉收缩压70mmHg-颈动脉收缩压60mmHg心动过速脉压减小休克临床体征皮肤：冷、苍白、出汗、紫绀毛细血管充盈时间2秒血压颈静脉压(JVP)尿量﹤0.5ml/kg/hr呼吸频率休克临床体征失血量750ml心源性休克心肌顿挫心包填塞张力性气胸心脏穿透伤心肌梗死循环管理A+B，给氧（有条件时）建立两条粗大的静脉通路控制明显的出血液体治疗保持体温镇痛循环止血胸部引流管和肺复张很少需要紧急开胸手术腹部输液治疗后仍然存在低血压则需开腹探查四肢加压包扎止血带最后才考虑使用循环如果有条件，对复苏液体进行加温胶体液或晶体液？止血不确切时考虑进行低血压复苏口服补液治疗循环液体复苏疗法-补多少？1000-2000ml0.9%生理盐水或林格氏液重新评价1000-2000ml0.9%生理盐水或林格氏液重新评价考虑输血考虑手术目标：收缩压90以且心率100循环考虑输血，如果：补液治疗无法保持血液动力学稳定Hb7g/L，同时患者仍然存在活动性出血？循环循环总结仔细评估止血液体复苏治疗次级评估目的掌握次级评估的时机和方法次级评估全身检查（从头部至足趾）初级评估完成之后进行ABC稳定时进行目的是发现一切可能危及生命或肢体存活的创伤病情恶化时立刻重复初级评估次级评估头部检查头皮（挫伤、撕裂伤）颅骨（压痛、凹陷）眼（瞳孔、眼底、晶体、结膜）出血或脑脊液漏：耳、鼻、口次级评估颈部假定颈部受伤固定于中立位次级评估颈部穿透性伤口皮下气肿气管移位颈静脉次级评估神经系统功能Glasgow昏迷评分运动功能感觉反射次级评估胸部视触叩听X线(如果未做，且有条件时)ECG(有条件时)次级评估腹部较困难警惕隐蔽性出血视诊／触诊／听诊记住直肠检查次级评估腹部穿透伤—手术钝性创伤—经口/鼻留置胃管检查无尿道出血后插入导尿管经常重复评估病情次级评估四肢视诊：畸形、挫伤、撕裂伤触诊注意肌筋膜室综合征次级评估千万别忘记背部检查！次级评估轴位翻身4个人指挥者1人—通常是控制气道或颈部的人掌握时间，指令明确检查脊柱有无伤口、淤血、压痛、畸形及感觉异常次级评估X线检查若在初级救治中未检查，在此阶段中进行胸部颈椎片：必须包括7个颈椎和T1椎体骨盆查体提示可能存在损伤的其它部位次级评估？次级评估总结从头到脚的全身检查病情出现恶化时立即重复初级评估不要忘记背部检查胸部创伤目的识别常见的可能威胁生命的胸部创伤了解胸部创伤的处理原则胸部创伤初始评估气道（A）呼吸（B）循环（C）胸部创伤占创伤死亡人数的25%心脏和大血管破裂是即刻死亡的主要原因早期死亡的原因包括呼吸道梗阻、心包填塞或误吸胸部创伤气胸（单纯性、张力性、开放性）血胸肺挫伤肋骨骨折连枷胸心包填塞心肌挫伤胸部创伤张力性气胸空气进入胸膜腔但无法排出胸内压，纵隔移位静脉回流和心输出量呼吸困难及低氧胸部创伤张力性气胸是危及生命的急症临床诊断必须紧急减压张力性气胸体征呼吸困难心动过速低血压颈静脉怒张叩诊呈鼓音气管偏移气体进入张力性气胸处理立即减压粗穿刺针第二肋间隙锁骨中线减压后行胸腔闭式引流胸部创伤单纯性气胸X-线确诊并确定气胸面积胸腔引流考虑IPPV前要给予治疗胸部创伤伤开放性气胸伤口“吮吸”征气胸的其它指征闭合伤口（仅3面）空气可在呼气时排出紧急放置胸腔引流管胸部创伤血胸多见于穿透伤，钝性创伤相对少见可发生低血容量性休克粗针穿刺接胸腔闭式引流肺复张可以止血持续出血200-300ml/hr考虑开胸探查胸部创伤肺挫伤可能会威胁生命钝击伤和穿透伤均可发生肋骨骨折时应考虑有可能发生肺挫伤症状出现缓慢，手术后24小时内会进行性发展胸部创伤肋骨骨折并发肺挫伤并发气胸老年人轻微创伤即可引起肋骨骨折注意镇痛胸部创伤连枷胸胸壁不稳定反常呼吸运动可能会出现严重的呼吸窘迫充分镇痛十分重要给氧（有条件时）考虑气管插管及IPPV胸部创伤心肌挫伤钝击伤患者中多见症状和心肌梗死类似可导致猝死ECG监测（有条件时）胸部创伤其它创伤心包填塞大血管损伤气道破裂食道损伤膈肌损伤？胸部创伤胸部创伤总结处理就是ABC初级评估时应识别可能威胁生命的创伤很少需要外科手术治疗腹部创伤目的识别常见的威胁生命的腹部创伤掌握腹部创伤的处理原则腹部创伤初步评估气道（A）呼吸（B）循环（C）腹部创伤常见的损伤部位评估较困难隐蔽出血的常见部位反复重新评估很重要条件允许时尽早请外科会诊腹部创伤损伤机制穿透伤(枪伤，刀刺伤)-入口或出口可能不明显-手术会诊意见或剖腹探查非穿透伤-明确病史非常重要-挤压伤，碾挫伤，束带伤，加速伤，减速伤腹部创伤创伤部位肝脏脾脏胃肠道胰腺肾脏及尿道注意腹腔向上可延伸至胸部第4肋间腹部创伤牢记腹部创伤视诊撕裂伤穿透伤膨隆腹壁淤痕常提示有严重创伤尿道外口腹部创伤触诊手法轻柔（尤其针对儿童患者）压痛肌紧张直肠检查（出血，直肠括约肌张力，前列腺）腹部创伤管理气道（A）呼吸（B）循环（C）静脉通路液体复苏剖腹探查？腹部创伤处理胃肠减压和吸引-特别是对于儿童患者-观察有无出血留置尿管-排除尿道损伤之后腹部创伤剖腹探查？穿透伤血流动力学不稳定-明显腹腔内创伤-无其它明显原因·尽早请外科会诊腹部创伤骨盆创伤可能会导致大出血考虑是否伴有泌尿系损伤触诊：压痛，骨擦音，反常运动，脉搏X线检查十分重要（有条件时）制动有助于止血腹部创伤其它特殊检查诊断性腹腔灌洗术CT超声检查静脉泌尿系造影逆行性尿道造影腹部创伤？腹部创伤总结常见的创伤部位病情评估可能比较困难隐藏性出血部位持续反复评估很重要及早请外科会诊（如可能）颅脑创伤目的掌握头部创伤患者的系统评估方法学习如何辨识严重的致命性的头部损伤颅脑创伤占创伤死亡原因的1/3-1/2没有CT和神经外科医师也可以有好的预后治疗目的：避免继发性大脑损伤低氧和低血压将会增加死亡率颅脑创伤处理顺序A气道B呼吸C循环颅脑创伤生理学CPP=脑灌注压MAP=平均动脉压ICP=颅内压脑血流量取决于：CPP(MAP-ICP)PaCO2PaO2局部代谢产物颅脑创伤病理生理学原发性损伤发生在创伤即刻继发性损伤发生在创伤之后可以预防颅脑创伤初步评估气道(+颈椎)（A）呼吸（B）循环（C）神经功能障碍(AVPU,瞳孔)（D）显露（E）颅脑创伤检查Glasgow昏迷评分瞳孔角膜反射眼球位置眼底颅脑创伤检查鼓膜头皮、颅骨呼吸模式肌张力体位腱反射颅脑创伤GLASGOW昏迷评分（GCS）颅脑创伤严重程度分级总分15分会受到评估者主观因素的影响GCS评分随时间的变化意义较大对于评价疗效也十分重要颅脑创伤GCS睁眼自主睁眼4呼唤时睁眼3疼痛刺激时睁眼2无反应1定向力正常5模糊4吐字错误3发音错误2毫无反应1颅脑创伤GCS最佳的运动反应遵嘱做动作6疼痛刺激时有定位动作5疼痛刺激时有躲避反应4疼痛刺激时肢体屈曲3疼痛刺激时肢体伸直2毫无反应1颅脑创伤颅脑创伤的严重程度重度GCS8中度GCS9-12轻度GCS13-15颅脑创伤瞳孔体征大小反应敏感度对称性颅脑创伤瞳孔反应体征固定散大无反应原因重度缺氧低体温抽搐颅脑创伤瞳孔反应体征单侧瞳孔散大无反应原因同侧占位性病变小脑幕疝形成抽搐颅脑创伤急性硬膜外或硬膜下血肿可能威胁生命需要立即识别需要钻孔减压颅脑创伤急性硬膜外血肿LOC→中间清醒期→恶化脑膜中动脉出血顶部颅骨骨折对侧偏瘫瞳孔固定于