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电-机械耦联与房室同步北京大学人民医院郭继鸿心脏的电与机械耦联1.概念心脏的基本活动是电活动及机械活动，在每个心动周期中都是电活动在前，机械活动在后，两者相差40~60ms。两者之间的关系：（1）电－机械耦联心脏的电与机械耦联1.概念心脏的基本活动是电活动及机械活动，在每个心动周期中都是电活动在前，机械活动在后，两者相差40~60ms。两者之间的关系：（1）电－机械耦联（2）机械电反馈心脏的电与机械耦联①钙跨膜正常时，细胞外的Ca2＋浓度是细胞内的1万倍。当心肌细胞膜上的Ca2＋通道开放时，钙离子将顺浓度差流入细胞内，同时，产生跨膜的电活动（除极）心脏的电与机械耦联钙跨膜②钙火花经Ca2＋跨膜，细胞内游离Ca2＋升高，并产生触发肌浆网将储存的Ca2＋瞬间大量释放，最终使细胞内游离Ca2＋升高100倍。肌浆网瞬间释放大量Ca2＋的这一过程被形象地称为“钙火花”或“钙瞬变”心脏的电与机械耦联Ca2＋瞬间大量释放细胞膜肌浆网Ca2＋Ca2＋兰尼碱受体细胞外细胞内②钙火花经Ca2＋跨膜，细胞内游离Ca2＋升高，并产生触发肌浆网将储存的Ca2＋瞬间大量释放，最终使细胞内游离Ca2＋升高100倍。肌浆网瞬间释放大量Ca2＋的这一过程被形象地称为“钙火花”或“钙瞬变”心脏的电与机械耦联Ca2＋瞬间大量释放细胞膜肌浆网Ca2＋Ca2＋兰尼碱受体游离钙升高100倍细胞外细胞内③去位阻效应心肌细胞的收缩亚单位为肌动蛋白和肌凝蛋白，但必须两者接触后产生收缩，舒张期肌钙蛋白隔开二者，阻扰收缩，称为“位阻效应”。游离的大量钙离子将和肌钙蛋白形成复合物，使肌钙蛋白移位，使“位阻效应”消失，这一过程称为“去位阻效应”。形成位阻效应肌钙蛋白移位去位阻效应心脏的电与机械耦联④横桥滑动去位阻效应后，肌凝蛋白的横桥原位滑动，带动肌动蛋白向肌节中央移位，产生收缩。收缩后，肌浆网回收钙离子，产生舒张肌钙蛋白移位去位阻效应肌动蛋白移动横桥滑动心脏的电与机械耦联④横桥滑动去位阻效应后，肌凝蛋白的横桥原位滑动，带动肌动蛋白向肌节中央移位，产生收缩。收缩后，肌浆网回收钙离子，产生舒张肌钙蛋白移位去位阻效应肌动蛋白移动横桥滑动心脏的电与机械耦联肌节缩短耦联过程：1）钙跨膜（电活动）2）钙火花3）去位阻4）横桥滑动（机械活动）心脏的电与机械耦联耦联过程：1）钙跨膜（电活动）2）钙火花3）去位阻4）横桥滑动（机械活动）（触发）心脏的电与机械耦联心脏是一个电驱动的泵（电触发和转换机械功能）窦性停搏（电活动暂时停止）机械活动暂时停止心脏的电与机械耦联3.电机械耦联的临床意义（1）耦联的分类正常耦联脱耦联-电机械分离：常属于临终病人的一种状态，心电图可记录到缓慢的激动波，但心音、血压均为零。有人建议静推钙拮抗剂，但疗效甚微。延迟耦联电与机械耦联大于40~60ms，可能表现为电同步（QRS波群不宽），但机械活动不同步明显，这也是CRT）有效治疗心衰伴窄QRS波群患者的机制。室间隔后壁444msQRS波结束心脏的电与机械耦联3.电机械耦联的临床意义（2）舒张功能减退应用荧光指示剂测定细胞内Ca2+下降速度缓慢，缓慢舒张，肌浆网重新摄取Ca2+心脏的电与机械耦联4.用一个心电周期考虑电机械活动P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的40~60ms则触发机械活动本图以RR为一个心电周期，T波结束的虚线与第二心音一致（S2）QRS波起始后50ms心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期心脏的电与机械耦联TPP4.用一个心电周期考虑电机械活动P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的40~60ms则触发机械活动本图以RR为一个心电周期，T波结束的虚线与第二心音一致（S2）QRS波起始后50ms心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期心脏的电与机械耦联4.用一个心电周期考虑电机械活动P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的40~60ms则触发机械活动本图以RR为一个心电周期，T波结束的虚线与第二心音一致（S2）QRS波起始后50ms心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期心脏的电与机械耦联4.用一个心电周期考虑电机械活动P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的40~60ms则触发机械活动本图以RR为一个心电周期，T波结束的虚线与第二心音一致（S2）QRS波起始后50ms心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期收缩期心脏的电与机械耦联4.用一个心电周期考虑电机械活动P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的40~60ms则触发机械活动本图以RR为一个心电周期，T波结束的虚线与第二心音一致（S2）QRS波起始后50ms心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期心脏的电与机械耦联收缩期4.用一个心电周期考虑电机械活动收缩后心室开始舒张，心室腔变大，压力下降，当室内压力降至低于心房平均压时，血流从压力高的心房冲开二尖瓣，充盈左室，整个舒张期均如此。心脏的电与机械耦联收缩期舒张期4.用一个心电周期考虑电机械活动舒张期用超声探头对准二尖瓣观察二尖瓣血流时，可以看到两个左室充盈的波峰（E、A峰）E峰与A峰是二尖瓣开放，血流从左房流向左室形成的，是有效的舒张期因此，QT间期是心室的不应期，相当于机械活动的收缩期收缩期舒张期QT间期心脏的电与机械耦联4.用一个心电周期考虑电机械活动收缩期舒张期通过右图将电与机械活动紧密联系一起时，可解决很多临床问题，例如：比较联律间期长的室早与联律间期短的室早的血流动力学的不同，则一目了然。收缩期舒张期心脏的电与机械耦联4.用一个心电周期考虑电机械活动收缩期舒张期AA室早：联律间期长，落入舒张期，称为舒张期室早，其触发的收缩时已有舒张期的回流血，可向主动脉有效射血。心脏的电与机械耦联舒张期室早4.用一个心电周期考虑电机械活动收缩期舒张期BB室早：收缩期室早，心室刚收缩完，尚无充盈，故不能向主动脉有效射血，主动脉压下降，有激活交感的作用。因此，室早的期前指数不同，对于血流动力学的影响不同心脏的电与机械耦联收缩期室早4.用一个心电周期考虑电机械活动收缩期舒张期AB心脏的电与机械耦联小结心电图：容易做，天天看，代表心电活动电与机械耦联间期50msP波50ms后心房收缩QRS波50ms后心室收缩RR一个心电周期:心电：不应期兴奋期QTTe-R机械：收缩期舒张期医生结合左图，将电、机械“耦联”，有利于各种分析收缩期舒张期QT间期心脏的电与机械耦联Ｘｄｔ房室同步房室同步心脏的同步包括房室同步和心室同步。1.心房是辅助泵：心脏的泵功能：心室完成60%~85%，主泵心房完成15%~40%，辅助泵两者和100%心室决定两者比例！心室功能好，主泵能力强，比例大，对心房辅助泵的依赖小，反之亦然。心室的功能决定于年龄和心室状态；年龄增长，心室功能生理性减退；心室肌病变，甚至心衰时，心室功能明显减退。房室同步2.心房辅助泵的体现：（1）心室收缩期：心室肌和心房肌均以房室环为支点分别收缩，心室收缩时心房无能为力。（2）心室舒张期：心室舒张初期房室压差较大，形成快速充盈的E峰，随着充盈压差变小，E峰下降，此时，Ｐ波出现，50ms后心房收缩，房压升高，压差增大，跨二尖瓣血流再次增多，形成A峰。房室同步2.心房辅助泵的体现因此，心房辅助泵的作用在表现在舒张期，Ｐ波后形成心房收缩期的A峰。所谓房室同步，是指P波在前，QRS波在后的顺序搭配，常为0.12~0.20s。电活动的同步意味着机械活动的同步，心房辅助泵的作用得到发挥，总体心功能较佳。房室同步3.房室同步的分类：（1）房室良好同步：PR间期适当，辅助泵作用充分发挥（2）房室分离：包括三度AVB、房颤、室速、干扰性房室分离，随着P波与QRS波的分离状态，机械活动也分离，心房辅助泵的作用消失。（3）房室同步不良：PR间期过长或过短，电活动匹配不适当，机械活动匹配不良，心房辅助泵的作用减弱或消失房室同步4.房室同步的含义：①P波和QRS波先后发生；②两者的间期0.12~0.20s为佳。房室同步是保证心房辅助泵的作用充分发挥。心房辅助泵的作用体现在舒张期，即心房激动P波后跨二尖瓣血流的A峰，提高左室充盈血量。左室功能正常时，左房辅助泵作用的比例低，左室功能减退时，这一比例将升高心室舒张期左房平均压超过左室舒张压，血流冲开二尖瓣向左室充盈（A），与心电图同步记录的跨二尖瓣血流方向面向超声探头，记录到向上的E、A峰（B），T波后为E峰，P波后为A峰房室同步房室同步心脏的电活动（心电图）心脏的机械活动（超声心动图）心脏的血流（多普勒血流图）收缩期舒张期触发5.房室同步与心功能结果心律失常概述北京大学人民医院郭继鸿一、定义二、发病率三、病因学四、发生机制五、分类六、血流动力学七、诊断八、治疗一、定义一、定义心脏的基本活动形式有两种，分别是电活动和机械活动，每一个周期中都是电活动在前，机械活动在后，两者相差40~60ms，形成兴奋－收缩耦联。当心脏的电活动的起源部位、频率、节律或传导发生异常及障碍时，称为心律失常。简言之，电活动起源异常，或传导异常，或两者兼而有之的情况称为心律紊乱。一、定义二、发病率三、病因学四、发生机制五、分类六、血流动力学七、诊断八、治疗二、发病率一、定义A、脱耦联B、原发性心电疾病C、原发性BrugadaSyndrome交感风暴80％快迷走风暴20％慢二、发病率心律失常发病率尚无确切统计，一般认为，心律失常人人有之，只是轻重、多少、发生年龄早晚不同而已。窦性心律失常：100%异位心律失常：几乎100%（连续7天心电监测中约90%的人可发生室早）相对发病率心律失常种类发生率窦性心律失常50％~55％室性早搏17％心房颤动12％房性早搏8％一度房室阻滞6％室上速+室速3.5％完全性右束支阻滞2％结性早搏22％二、发病率一、定义二、发病率三、病因学四、发生机制五、分类六、血流动力学七、诊断八、治疗三、病因学几乎所有生理性或病理性因素均可引起心律失常，病因的特异性很差生理性因素：吞咽、卧位、激动、劳累、饮酒、茶、咖啡，节日综合征、考试综合征等病理性因素：感染、缺血、神经体液因素（传导、激素）、电解质紊乱、药物、心脏病、刺激等因素三、病因学（Etiology）常见的病理因素1)感染：病毒、细菌等引起病生机制综合性作用的结果暂时→恢复永久→很难恢复2)缺血：缺血后心肌本身引起损害一些代谢物质的堆积，例如：心梗、心绞痛三、病因学（Etiology）致病病毒中毒作用中毒后心肌病理改变代谢改变3)神经体液因素交感神经兴奋：窦性心率↑，传导加速，猝死迷走神经兴奋：急性变时的变传导作用→AF体液因素：甲亢：在甲状腺素作用下，窦性心率↑4)电解质紊乱低钾：几乎100%引起心电图改变，引起心律失常高钾：可引起QT延长，诱发尖端扭转性室速80％20％窦速室早房颤三、病因学（Etiology）5)药物心肌毒性药物：奎尼丁抗心律失常药物：促心律失常作用＞10％洋地黄中毒奎尼丁胺碘酮6)器质性心脏病：心力衰竭，心功能差时三、病因学（Etiology）晕厥一、定义二、发病率三、病因学四、发生机制五、分类六、血流动力学七、诊断八、治疗四、发生机制四、发生机制（Mechanisms）心律失常发生机制冲动形成异常、冲动传导的异常或两者兼而有之。1、冲动形成异常1)自律性升高：自律细胞动作电位4相Na+内流↑冲动形成：对有自律性细胞，兴奋性改变或内在病变可使自律性受到影响自律性增强：舒张期自动化除极斜率↑异常自律性：心肌缺血、药物电解质紊乱触发性心律失常的特点1)发生：激动、运动、应激诱发，2)终止：对异搏定治疗有效，故又称异搏定敏感性心律失常（以便与利多卡因、心律平等治疗有效的室速区别）四、发生机制（Mechanisms）2、冲动传导异常兴奋在