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早产、低出生体重儿出院后喂养建议的解读儿科一区黄妍2016-5-16适用范围《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会儿童保健学组和新生儿学组共同撰写本建议，目标人群是出院后至校正年龄1岁的早产、低出生体重儿，旨在促进早产、低出生体重儿系统化管理，规范个体化喂养指导，进一步提高早产、低出生体重儿的生存质量。一、基本概念1．早产儿校正年龄：早产儿体格生长的评价应根据校正年龄。一般情况下，评价早产儿生长时应校正年龄至2岁，小于28周早产儿可校正至3岁。2.早产儿追赶生长：生理情况下，婴儿在既定轨道上生长，受遗传、营养和环境等多因素调控。在生长发育过程中，如果受到某些病理因素如营养不良或疾病等影响，会导致生长迟缓，偏离正常轨迹。一旦去除阻碍因素，则生长加快，并迅速接近或回到原来的生长轨道上，这种生长加速的过程称为追赶生长。影响早产儿追赶生长的因素包括胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间的营养和出院前的生长状况等。追赶生长比较满意：体格发育指标包括体重、身长和头围等，适于胎龄早产儿达到校正月(年)龄的第25百分位(P25～P50）、小于胎龄早产儿P10。早产儿追赶生长的最佳时期是生后第1年，尤其是前6个月。第1年是早产儿脑发育的关键期，追赶生长直接关系到早产儿神经系统发育。如出院后喂养得当、有充足均衡的营养摄人、无严重疾病因素影响，大多数适于胎龄的早产儿能在1—2年内追赶上同年龄的婴幼儿。3．早产儿出院时营养风险程度的分类早产儿出院前应进行喂养和生长的评估，根据出生胎龄、出生体重、喂养状况、生长评估以及并发症将营养风险的程度分为高危(highrisk，HR)、中危(moderaterisk，MR)和低危(10wrisk，LR)三类H1(表1)，这是出院后个体化营养指导的基础。二、早产、低出生体重儿出院后喂养方案(一)乳类选择1、人乳：世界卫生组织等积极倡导在新生儿重症监护病房进行人乳喂养，首选亲生母亲母乳，其次为捐赠人乳2．强化人乳：胎龄34周、出生体重2000g的早产儿，采用人乳强化剂(humanmilkfortifier，HMF)3．早产儿配方prematureformulas，PF)：适用于胎龄34周、出生体重2000g的早产儿在住院期间应用4．早产儿过渡配方prematuretransitionformulas，PTF)，或早产儿出院后配方(postdischargeformulas，PDF)，：对于胎龄34周的早产儿或出院后早产儿5．婴儿配方6．其他特殊医学用途配方(二)个体化喂养方案1．根据出院时营养风险程度评估选择喂养方案[3’51(表3)2．强化营养的时间和乳类转换强化营养是指出院后采用强化人乳、早产儿配方或早产儿过渡配方喂养的方法，主要对象是中危、高危的早产儿，强化营养的时间有个体差异。一般来说，中危、生长速率满意的早产儿需强化喂养至校正月龄3个月左右；而高危、并发症较多和有宫内外生长迟缓的早产需强化的时间较长，可至校正月龄6个月左右，个别早产儿可至1岁。达到P25一P50，小于胎龄儿P10，再参考个体增长速率的情况，注意避免体重／身长P90。(三)半固体食物和固体食物引入一般为校正月龄4～6个月，胎龄小的早产儿发育成熟较差，引入时间相对延迟。引入方法可参照2009年《中华儿科杂志》编辑委员会和中华医学会儿科学分会儿童保健学组撰写的“婴幼儿喂养建议。进食技能的培养是逐步的过程，要根据早产儿的发育成熟度，适时锻炼咀嚼功能和口腔运动能力。(四)其他营养素补充1．维生素早产、低出生体重儿生后即应补充维生素D800～1000U／d，3月龄后改为400U／d，直至2岁（2008年《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会儿童保健学组、全国佝偻病防治科研协作组“维生素D缺乏性佝偻病防治建议”）2010年欧洲儿科胃肠病肝病和营养学协会(ESPGHAN)推荐早产儿维生素A摄人量1332～3330U／(kg·d)，出院后可按下限补充。2．矿物质早产儿生后2—4周需开始补充元素铁2mg／(kg·d)，直至校正年龄1岁。钙推荐摄入量70～120mg／(kg·d)，磷35—75mg／(kg·d)。3．长链多不饱和脂肪酸(LC．PUFA)：对早产儿神经发育有重要作用，尤其二十二碳六烯酸(DHA)和花生四烯酸(ARA)，两者应在早产儿喂养时进行补充。母乳喂养是获得LC—PUFA的最佳途径，早产母乳中DHA高于足月母乳，但受母亲膳食影响较大。三、小于胎龄儿(smallforgestationalage，SGA)的喂养特点SGA生后的营养支持与预后密切相关，如延续宫内的营养不良状态，则追赶生长不足，可致体格生长和神经系统发育落后；如果营养过剩，追赶生长过快，则增加成年期慢性疾病发生的风险。1．根据胎龄制定喂养策略SGA与同胎龄AGA营养需求相似。因此SGA的喂养策略应主要根据胎龄而不是出生体重，既要促进适度生长，尤其线性生长，以保证良好的神经系统结局，同时又要避免过度喂养，以降低远期代谢综合征的风险。为避免短期过快的体重增长增加后期代谢综合征的风险，不推荐在足月SGA出院后常规使用早产儿配方或早产儿过渡配方促进生长。2．首选母乳喂养除了早期改善喂养进程、减少喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎和医院感染之外，也对降低日后糖尿病、肥胖、高血压、高血脂、哮喘和某些肿瘤的发病风险具有重要意义。有研究显示，未追赶生长的SGA更出现神经系统不良结局，而母乳喂养是重要的保护因素之一。要对SGA母亲进行泌乳支持和科学的喂养指导，尽可能母乳喂养至1岁以上。3．促进合理的追赶生长多数SGA通过合理适宜的喂养可出现不同程度的追赶生长，在2—3年内达到正常水平。虽出院后按个体化强化营养方案，部分严重宫内生长受限(P3)的SGA早产儿仍生长缓慢时应仔细分析原因，除外某些遗传因素或内分泌代谢疾病等，及时转诊治疗。一般发生在妊娠早期的严重宫内生长受限多与遗传和胚胎发育本身的因素有关，强化营养并不能完全改变生长低下状况。当SGA线性生长速率正常，即使未达到同月龄的追赶目标，也不易延长强化喂养时间。四、出院后定期评估早产儿出院后管理的重点包括喂养和生长代谢的评估(可参照附件随访表)，监测频率为出院后6月龄以内每月1次，6—12月龄每2个月1次。高危早产儿第一年应每月1次，尤其出院后l～2周内应进行首次评估。1、喂养评估2、生长评估3、营养代谢评估1．喂养评估包括早产儿的进食需求及状态转换、喂养方式(乳类)、每日奶量、有无呕吐、腹胀等、排尿和排便的次数和性状。出院后首次评估时尤其要注意哺乳过程中生命体征的变化、吸吮吞咽与呼吸的协调、每次喂奶所需时间、体重增长情况和住院期间并发症的治疗与转归等。母乳喂养还应评估：每天哺乳次数(包括夜间)、每次哺乳持续时间、每次哺乳时有吞咽动作的时间、单侧或双侧喂哺、直接哺乳或泵出母乳奶瓶喂哺、有无添加人乳强化剂及添加量、尿量、睡眠、体重增长、母亲对自己奶量的估计、饮食习惯和身体情况等。对开始引入半固体食物的婴儿应了解食物种类、添加次数、接受程度和进食技能等，避免过多引入半固体食物影响乳量摄入。2．生长评估目前国际上对早产儿体格生长的评价按照胎龄40周前和40周后采用不同的方法（分别见表4及表5）。在评估早产儿生长状况时要注意全面衡量其体重、身长和头围各项指标及其关系，包括：①年龄的体重(weight-for-age)；②年龄的身长(1ength-for．age)；③年龄的头围(headcircumference．for．age)；④身长的体重(weight—for-length)。(3)营养代谢评估：•血营养代谢指标：常用的指标包括血红蛋白(rib)、尿素氮(BUN)、碱性磷酸酶(ALP)、钙(Ca)、磷(P)、前白蛋白(PA)和25羟维生素D(25一OH．D)水平等。对铁缺乏高风险的早产儿来说，Hb低已是贫血期的表现，还应关注平均红细胞容积(MCV)和平均红细胞血红蛋白含量(MCH)的变化，必要时检测血清铁蛋白，及早识别铁缺乏。血清磷1．8mmol／L，同时ALP500U／L提示早产儿代谢性骨病，母乳喂养儿应尤其注意。如出院时血营养代谢指标异常，则出院后1个月需复查。当出现生长迟缓或准备乳类转换时也要重新复查进行评价。•骨密度：双能x线吸收测定法(dualenergyX．rayabsorptiome田，DXA)是诊断的金标准六、家长教育•1．出院前教育•2．喂养指导•3．提高随访的依从性•早产、低出生体重儿出院后营养管理的目标是：促进适宜的追赶生长；预防各种营养素的缺乏或过剩；保证神经系统的良好结局；有利于远期健康。谢谢！