4循证护理

循证护理的临床应用张译文大纲实证护理的重要性实证护理的定义实证照护概念框架实证照护的执行步骤推展实证护理案例分享判断问题选择措施组织实施影响哈佛大学医学院院长Burwell博士：“医学生在学校接受的知识，10年后其中有一半可能是错误的，而可悲的是没有人能预料哪一半是错误的。”概念循证医学实践（evidence-basedmedicalpractice）是卫生保健人员审慎地、准确地、明智地应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床知识和经验相结合，参照病人的愿望，在某一特定领域作出符合病人需求的临床变革的过程。概念循证护理（Evidence-BasedNursing,EBN）也称实证护理护理工作者采用最佳的可获得的证据，结合自己的专业技能和经验，充分考虑患者的愿望和需求作出临床护理决策的过程。临床专业知识经验最佳科学依据病人价值观需求概念科研结果专业经验病人需求实证++=循证护理即以实证为基础的护理证据的建立FromexperienceFromacknowledgedexpertsFromlearned/officialbodiesFromexperimentalresearchFromanyrigorousresearchstudies实证护理的意涵实证照护：主要是引用最佳的证据，作为临床照护决策依据。实证护理重视病患的感受、态度，最佳研究证据来源，不单是量性研究文章，更包含质性研究的文献。实证护理就是护理人员必须具备定义临床问题，搜寻科学研究证据，评价，将所得的证据应用病人临床照顾之能力。执行实证护理的要素临床专业能力对研究证据的知识对病人喜好及价值观的了解可得到适当的资源EBN的起源20世纪70年代，Cochrane认为应将医护工作建立在合理的证据之上，主观经验之上20世纪80年代，加拿大McMaster大学的教育学家们将建立于“证据规律”基础上的临床工作模式命名为循证医学1991年加拿大学生Guyatt定义循证医学“是遵循科学依据的医学”EBN的起源首次提出：1991年加拿大McMaster大学的教授AlbaDicenso首次提出整理完善：1992年加拿大著名的临床流行病学和循证医学专家Sackett对循证医学的概念进行了整理完善……EBN的起源1992年，英国首创Cochrane中心1993年又正式成立了Cochrane协作网，是一个非赢利性质的民间学术团体，以Cochrane的名字命名，旨在制作、保存、传播、更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助制定遵循证据的医疗护理措施循证护理的国内外发展状况国外1996年1月，英国的约克市成了全球第一个循证护理中心:英国约克大学循证护理中心1997年，澳大利亚的JoannaBriggs“实证为基础的护理”中心（JBI）;编辑发行最佳护理实践临床指南美国加州大学循证护理中心：http//加拿大循证护理中心：循证护理的国内外发展状况国内1994年华西医院成立循证医学Cochrane中心，为国际循证医学协作网的第十四个也是亚洲唯一的循证医学中心1997年，香港循证护理中心创办，1999年正式成立2004年，复旦大学JoannaBriggs循证护理合作中心nursing.fudan.edu.cn/xzzx/default.htm循证护理的内涵EBN的3个要素：可利用的最适宜的护理研究依据；护理人员的个人技能和临床经验；病人的实际情况、价值观和愿望。EBN的两层含义：寻找证据并以证据为依据对证据进行循环论证，即实践-认识-再实践-再认识的过程。循证护理现状从事的护理人员：资深护理专家——护理学生领域：护理理论、护理工作实践、护理教学、护理管理临床实践应用数量最多，其次为理论阐述，护理教育，护理管理目的：提高实际工作的技巧，缩小护理教学、护理科研与临床实践的距离循证护理实施的步骤（5A）Asking提出需解决的问题Acquiring查询相关的研究证据Appraising严谨地评估证据Applying临床专业与病人价值相结合Assessing评估执行的成效循证护理实施的步骤循证问题（理论与实践问题）寻找临床实践中的问题实践问题：指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问对特殊人群的疼痛管理方法，静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好等理论问题：是指与实践有关的前瞻性的理论发展。通常这两方面的问题难以截然区分循证护理实施的步骤第二阶段：循证支持寻找可以回答上述问题的最佳证据收集有关问题的资料：根据上述问题，采用各种手段包括上网、图书馆检索、会议资料和专家通信等，写下与需要回答的问题有关的最好的证据对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审循证护理实施的步骤第三阶段：循证观察设计合适的观察方法并在小范围内实施试图改变的实践模式如临床研究、特殊人群的试验性调查、模式改变后的影响和稳定性的调查，护理新产品的评估、成本效益分析、病人或工作人员问卷调查等循证护理实施的步骤第四阶段循证应用在临床上实施这些有用的结果实施前回答3个问题：(1)资料提供的研究结果是否正确可靠(2)结果是什么(3)这些结果对处理自己的病人有无帮助循证护理的临床实践过程有效的压疮预防方法？第一步：确立问题第二步：寻求证据第三步：评价证据第四步：运用证据第五步：检测结果查询MedlineCNKI…研究是设计、统计学方法，结果准确性的评价结合实际，将结果总结推广制定护理常规，随访实施效果循证护理的临床实践对实践产生影响，找出不确定的问题形成问题式的短语（PICO）查找研究证据严格评价研究证据如果适合，修正实践审计实践循证循环我为什么要这样做？进行‥‥还有更好的方法吗？进行‥‥哪种方法是最好的方法？我应该如何帮助我的病人进行‥‥？正确地提出护理方面的临床问题两个方面：必须是一个可以回答的问题问题的解答可以帮助临床决策分两类：需要用定量研究来回答的问题需要用定性研究来回答的问题临床护理问题的排序原则：哪个问题对病人的切身利益最为重要？哪个问题与自身知识的需求最为相关？哪个问题在有限时间内最有可能获得答案？哪个问题对你或者病人来说最有兴趣？定量问题的组成要素：PICOP（population/patient）：人群或干预对象/病人I（intervention）：干预措施C（control）：对照措施O（outcome）：结局有无特定的年龄、性别？病情？定性问题的组成干预对象/病人：情景：环境、条件、经历例：新生儿游泳最近医院打算开展新生儿游泳项目，因为有资料显示新生儿在游泳过程中，由于水的压力、浮力和水温等可引起新生儿的神经、内分泌系统的一系列良性反应，可促进新生儿的成长发育。现在医院需要你提供确切的证据，来决定是否开展这个项目。研究类型：定量研究初步形成问题：让新生儿游泳可以促进生长发育吗？进一步思考：PICOP：新生儿I：游泳C：不参加游泳o：体重形成结构化问题：让新生儿做游泳可以增加体重吗？1、Asking提出问题P:patientorproblem病人是谁，有什么问题I:InterventionorIndicator哪些观察、诊断、治疗C:Comparator有无其他方式或选择O:Outcome效果是什么？预计结果？优点：聚焦问题，容易找到关键字分辨临床问题形态，治疗、诊断、危害、预后等协助了解何项是最好、最适合的研究设计由此产生的结果才是最佳证据等级的文献。问一个可以回答的问题选择主题可以考虑的方向不确定所采取的护理活动是否正确出现相反意见的临床主张缺少支持某活动之效果的知识病人接受护理处置后出现非预期的结果对专家建议的质疑或再确认对传统照顾方式的质疑或再确认案例做什么可以降低老人的伤害？×运动措施可以降低老人的跌倒吗？√什么是好的问题明确、聚焦包括三至四个下列组成（PICO）1、Participant2、Interventionorexposure3、Comparison4、Outcome案例：化疗病人常有恶心、呕吐的副作用P:化疗病人I:穴位刺激C：有穴位刺激VS无穴位刺激O:恶心呕吐程度穴位刺激是否能减轻化疗病人之恶心呕吐？案例：ICU使用呼吸机病人无法讲话、躁动不安？P:使用呼吸机的重症病人I:音乐治疗C:音乐治疗VS常规治疗O:焦虑音乐治疗能否降低呼吸机使用重症病人之焦虑？案例：呼吸机使用病人是否需要抬高床头？P:使用呼吸机的病人I:抬高床头C:与其他卧姿比较（平躺、俯卧、侧卧）O:呼吸机相关性肺炎、死亡率临床问题之四大种类1、治疗、预防的问题：研究治疗或预防方法的有效性例：服用阿司匹林是否可以预防中风？2、诊断问题：研究检查方法或临床表现对疾病诊断的有效性例：McBurney’ssign诊断急性盲肠炎的敏感性及特异性如何？3、危害、病因问题：研究暴露的危害或疾病的原因例：停经妇女使用荷尔蒙治疗是否会增加乳癌的机会？4、预后：建立疾病预后的预测模式利用Ranson’scriteria预测急性胰腺炎死亡率如何？2、Acquiring:查询相关的研究证据将资料严谨检视与批判，以减少偏差提供可信的相关研究证据摘要归纳出不同层级的系统文献查证结果，全面性检索策略文献范围深入且具体、能掌握临床欲探讨的问题循证护理资源原始研究证据二次研究证据查询护理临床研究的证据原始研究证据中文医学文献《中文科技资料目录》《国外科技资料目录》《中国生物医学文献数据库》《中文科技期刊数据库》《中国期刊全文数据库》《万方数据资源系统》《超星数字图书馆》英文医学文献美国《医学数据库》PubMedProQuestMedicalLibraryOVIDCINAHL二次研究证据1、数据库Cochrane图书馆http//循证医学评价（EBMR）临床证据（CE）二次研究证据2、临床实践指南（clinicalpracticeguideline,CPG)美国国立指南库（NGC）http//英国指南库http//加拿大指南库http//mdm.ca.cpgsnew/cpgs二次研究证据3、期刊《美国内科医师俱乐部杂志》，《循证医学杂志》《循证心血管医学杂志》《循证医疗政策和管理杂志》《循证精神医学杂志》《循证护理杂志》《中国循证医学杂志》和《循证医学》杂志查询护理临床研究的证据1.检素式书写：四个基本要素：PICO例：新生儿and游泳and不参加游泳and体重2、图书馆资源国内：万方数据库、中国生物医学文摘数据库、中国期刊网全文数据库、中文科技期刊全文数据库国外：MEDLINE数据库、OCLC数据库、EBSCO数据库、CSA数据库、ISTP数据库、EI数据库、Elsevier全文数据库、Blackwell全文数据库、Springer全文数据库、LWW全文数据库、JohnWiley全文数据库、CellPress全文数据库、临床证据:《临床证据》（clinicalevidence）http//临床实践指南：美国国家指南交换中心http//加拿大安大略省注册护士协会护理最佳实践指南项目http//