全科医学概论全科医学概论全科医学(generalpractice/familymedicine)第一篇概述第一章医学应以促进人类的健康为目标第一节医学的过去、现在和未来一古老的医学与近代的发展在我国有“神农尝百草、一日而遇七十毒”的说法。东西各国概莫如此。甚至在殷商的甲骨文里、在古埃及的草纸时代就已经有了医学的记载,相信医学更早于文字,医学的历史源远流长。不过现代医学真正的发展却只是近100多年的事。巴斯德于1857年在法国科学院报告发现细菌是许多疾病的病因。威尔啸于1858年出版《细胞病理学》论述了细胞分裂,至今也只150年左右。孟德尔著名的豌豆实验,开创了遗传学的研究,他的实验完成于1863年。二21世纪生物医学将大放异彩第二节医学模式的转化一人的社会属性决定了他的生存状态人并不是单纯的自然意义上的人。人的社会属性决定了他的生存状态、他的健康与疾病。世卫的报告指出,人的健康与长寿60%取决于各人自己的生活方式和行为嗜好。二从以疾病为中心到以病人为中心在生物科技高度发展的今天,人们注意到这种“失人性化”的医疗不是医学发展的方向。有趣的是我国的传统医学仍保持着对病人的全面关心和了解,强调保持机体的平衡,而不是追求生物学意义上疾病的诊断。三医学模式的转换要求医师全面地关注病人全科医学服务以家庭为单位、以社区为范围,全科医师在社区工作,深入病人家庭,就有可能为病人提供全面的医学照顾。第三节医学的目的是促进人类的健康一人人享有卫生保健1977年第30届世界卫生大会提出了“2000年人人享有卫生保健”的战略目标。次年9月世界卫生组织和联合国儿童基金会联合发表了《阿拉木图宣言》。初级卫生保健的基本内容:(一)四个方面:健康促进、预防保健、合理治疗、社区康复。(二)九个要点二医学应以健康促进为目标1948年世界卫生组织成立时宣布的宪章指出:健康是一种躯体上、精神上和社会适应上的完善状态,而不是没有疾病或虚弱现象。三全科医学服务是健康促进目标的体现全科医学是一个面向家庭与社区,整合生物医学、行为科学及社会学科为一体的一门综合性医学学科。全科医学服务内容:预防、治疗、康复、保健、健康教育、计划生育等。第二章全科医学的定义和基本概念概述全科医学又称家庭医学,起源于18世纪北美洲,称通科医疗(generalpractice)通科医疗服务的医生称为通科医生(generalpractioners)20世纪60年代,在美国又重新得以发展,称家庭医学(familymedicine)、家庭医生(familydoctor)第一节全科医学、全科医疗、全科医生(一)全科医学全科医学是一个面向家庭与社区,整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容为一体的一门综合性医学学科,是一个临床二级学科;其范围涉及各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。定义包括两大部分:概论:研究基本概念、方法和相关技术社区常见健康问题处理特点(1)具有全科科学基础的系统整体论整合了现代医学,如免疫学、神经科学、内分泌学的研究结果,解释生物机体和家庭、社区、社会等不同层次系统之间的相互作用及功能变化。(2)正式的专业训练及有特色的操作方式开展在以病人为中心、以家庭为单位、以社区为范围的预防、治疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导为一体的服务。(3)与专科医学并存的全科医疗服务各司其职,相互依存,相互补及,相互学习。全科医师与专科医师共同向新知识、新技能、新目标迈进,为病人提供一流的优质服务。进入了全科与专科协调发展的阶段。——相当密切的“引导-合作”关系(共同参与型)——需要引导病人及其家庭与医师达成共识——医师不仅是诊治者,也是组织者和协调者,病人是医师在基层医疗中的亲密同事或伙伴(4)建立新型的医患关系:全科医学研究的目的与对象——主要目的是:研究人的整体健康问题以及提供整体性服务的临床方法,建立一种整体性的临床思维方式和一系列独特的基本原则。——研究对象:在其他学科对人类健康分门别类的研究基础上,从人及所处环境的整体结构方面研究人类的健康问题从整体结构和内容上来研究个人及家庭的常见的健康问题全科医学的着重点社会社区家庭个人全科医学发展的基础生物医学的着重点系统器官组织细胞分子全科医学的基本范畴全科医学全科医学研究的范围涉及到许多医学学科和相关学科,如:基础医学、临床医学、预防医学、心理学、社会学、论理学等(二)全科医疗全科医疗是将全科/家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗专业服务,是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化的临床专业。全科医疗与专科医疗的区别特性全科医学专科医疗服务人口照顾类型疾患类型技术方法责任服务内容态度较少而稳定(1:2500)大而流动性强(1:5-50万)宽(生物-心理-社会)窄(某系统/器官/细胞)常见问题(未分化者多见)疑难或罕见问题(已分化)基本技术,不昂贵高新技术,昂贵综合分科持续性,生前到死后间断性防治保康一体化医疗为主以健康为中心,全面管理以疾病为中心,以医生以人为中心,病人主动参与为中心,病人被动服务(三)全科医师定义是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医师。家庭医师具有独特的态度、技能和知识,使其具有资格向家庭的每个成员提供持续性与综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务。(美国AAFP)全科医师主要从事全科医疗实践,包括内科、外科、妇科、儿科等若干领域的服务。以其特有的态度和技能,为个人及其家庭提供连续性和综合性的基层医疗保健服务。必要时适度利用社区医院、专科出诊和转诊,为个人及家庭提供协调性医疗保健服务。2、全科医师与通科医师的区别通科医疗无培训低质量低尊重低地位低收入全科医疗良好训练优质服务高尊重高地位良好收入全科医师的角色对病人与家庭:医生、健康监护人(代理人)、咨询者、教育者、卫生服务协调者对医疗保健与保险体系:守门人、团队管理与教育者对社会:社区/家庭成员、社区健康组织于监测者全科医生的素质:强烈的人文情感娴熟的业务技能出色的管理能力执着的科学精神全科医生的专业训练与学术组织世界家庭医生学会(WONCA)中国于1994年成为WONCA的正式成员国针对家庭医生及其服务的几个观点:1.医疗服务适应个人与社区2.人人拥有家庭医生3.家庭医生必须训练合格第二节全科医学的基本原则与特点一基础医疗保健主要包含以下六方面的功能:1.疾病的首次医学诊断与治疗2.心理诊断与治疗3.对具有各种不同背景、处于不同疾病阶段的病人提供个体化的支持4.交流有关诊断、治疗、预防和预后的信息5.对慢性病人提供连续性照顾6.通过筛查、教育、咨询和预防性治疗来预防疾病和功能丧失二人性化照顾全科医疗重视人胜于重视疾病,它将病人看作有个性有感情的人,而不是疾病的载体;其照顾目标不仅是要寻找有病的器官,更重要的是维护服务对象的整体健康。三综合性照顾这一特征是全科医学的“全方位”或“立体性”的体现四持续性照顾全科医疗是从生到死(简而言之,是从生前到死后)的全过程服务,其持续性可包括以下几个方面:人生的各个阶段;健康-疾病-康复的各个阶段;任何时间地点、无论何时何地。五协调性照顾为实现对服务对象的全方位、全过程服务,全科医生应成为协调人,成为动员各级各类资源服务于病人及其家庭的枢纽。六可及性照顾全科医疗是可及的、方便的基层医疗照顾,它对其服务对象应体现出地理上的接近、使用上的方便、关系上的密切、结果上的有效,以及价格上的便宜(合理)等一系列使人易于利用的特点。七个体-群体一体化的照顾以家庭为单位的照顾以社区为基础的照顾八以生物-心理-社会模式为诊治理论基础生物医学的危险心理社会的危险压力事件资源综合危险健康状况九以预防为导向的照顾全科医疗对个人、家庭和社区健康的整体负责与全程控制,必然导致“预防为主”思想的真正落实预防性服务在全科医疗中占有相当大的比重,这不仅表现为许多就诊病人是专为免疫注射、健康咨询和健康检查而来,更表现为医生应诊时的做法。十团队合作的工作方式全科医疗团队以全科医生为核心,有大批辅助人员配合,一起为服务对象提供立体网络式健康照顾。第三节全科医学与相关学科的关系一全科医疗与专科医疗的区别及联系1.服务宗旨与职责上的区别2.服务内容与方式上的区别3.全科医疗与专科医疗的联系专科医疗与全科医疗在方法学上的区别专科医疗全科医疗模式“科学”模式“照顾”模式价值科学性科学性艺术性公益性证据科研结果科研结果受照顾者的体验方法还原分析整体综合(还原基础上)二服务内容与方式上的区别全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别特性全科医疗专科医疗服务人口较少而稳定大而流动性强照顾范围宽窄疾患类型常见问题疑难急重问题技术基本技术,不昂贵高新技术,昂贵方法综合分科责任持续性间断性服务内容“医防保康教计”一体化医疗为主态度/宗旨以健康为中心全面管理以疾病为中心救死扶伤以人为中心以医生为中心病人主动参与病人被动服从三全科医疗与专科医疗的联系各司其职互利互补“接力棒”式服务二全科医学与社会医学的关系1.全科医学吸收社会医学的研究成果2.全科医学在社会大卫生观指导下开展其服务3.全科医学运用社会医学有关方法4.全科医学使社会医学的理论、方法与全科医生的日常服务相结合。全科医师应具备的能力及其职责(1)诊治能力(2)评判、治疗个人心理、行为问题的能力(3)常用家庭评估、家庭治疗的能力(4)服务社区的能力(5)掌握社会学与论理学方面的能力(6)自我完善与发展的能力三全科医学与社区医学的关系社区医学是以社区为立足点,运用流行病学、统计学、社会医学、人类学、社会学等学科的观点和方法全科医学属于临床二级学科,其内容和研究目标以个体医疗保健为主四全科医学与“替代医学”或“补充医学”的关系现代医学的局限性,远远不能满足民众的健康需求全科医生应该、也必须了解替代/补充医学在当地的主要类型、特点和疗效第三章全科医学的历史与发展第一节全科医学发展简史一古代“郎中”式的医治者二近代的通科医生三医学专科化和通科医疗的马鞍形变化通过家访、守候在病人身旁,为病人及其家庭治病,能为病人治疗各种疾病,在病人中享有很高的声誉。从古代医学到通科医疗三医学专科化和通科医疗的马鞍形变化1.医学专科化与通科医疗的衰落2.专科医学局限性的显现与通科医疗的复兴第二节全科医学产生的科学和社会基础一系列新问题的出现一人口迅速增长与老龄化二疾病谱与死因谱的变化三医学模式的转变四医疗费用的高涨与卫生资源的不合理分配五医疗保健机构功能分化与对基层卫生的重视(一)人口迅速增长与老龄化1、人口大量集中于城市生活空间拥挤,住房、交通、卫生、教育等公共设施落后,生活节奏加快、人际关系紧张。2、人口统计学“金字塔”变化65岁以上人口比例增大,发达国家、部分发展中国家65岁以上人口超过7%。(一)人口迅速增长与老龄化(一)人口迅速增长与老龄化3、人口老龄化给社会造成巨大压力劳动人口比例下降,老年人赡养系数增大,人口老龄化已成为全球范围的重大社会问题。4、老年人生理状态变化(1)生理功能衰退整体调节功能减弱,慢性退行性疾病(2)行为能力减退自我服务能力↓,社交障碍→身心疾患(3)社会经济地位变化退休失落感,不能适应角色转换(4)心理、精神变化失落感、孤独、恐惧、偏执、焦虑等——老年人的生活质量↓“长寿”与“健康”成为二个相互矛盾的目标(二)疾病谱与死因谱的改变传染病、营养不良→慢性退性性疾病、意外伤害(三)医学模式与健康观转变医学模式——指医学整体上的思维方式与方法,即医学观神灵主义模式→自然哲学模式→机械论模式→生物医学模式→生物心理社会医学模式(三)医学模式的转变医学“模式”,是指医学整体上的思维方式或方法,即以何种方式解释和处理医学问题,又称为“医学观”宿主病因环境生物医学模式疾病观1、生物医学模式(biomedicalmodel)——是医学界占统治地位的思维方式——以生物学的方法研究和解释医学,对人这一生物机体进行解剖分析,寻找每一种疾病特定的病理生理变化,并发展相应的生物学治疗方式特点:是使用还原论方法追求特异性,寻找特定的单一的病因和处理方法缺陷:(1)无法解释某些疾病的