第11章 排泄(排尿)

第十一章排泄应用：1.排便及排尿异常的护理。2.排尿及排便的护理技术操作。3.规范完成导尿术、留置导尿术、大量不保留灌肠和保留灌肠的操作技术。识记：1.排便、排尿的解剖与生理和影响的因素2.陈述尿液、粪便观察的主要内容理解：1.影响排尿、排便的因素。2.排尿和排便的评估。3.粪便标本采集的方法。4.留置导尿术患者的护理要点。学习目标3第一节排尿护理一、与排尿有关的解剖与生理二、排尿的评估三、排尿异常的护理四、与排尿有关的护理技术4泌尿系统的结构与功能肾脏：产生尿液、排泄废物、调节体液平衡输尿管：输送尿液（肾脏膀胱）膀胱：贮存尿液、排泄尿液尿道：排出尿液泌尿系统泌尿系统组成：肾：产生尿液输尿管：输送尿液至膀胱膀胱：贮尿尿道：排尿肾脏输尿管膀胱尿道排尿抑制阴部神经膀胱外括约肌松弛冲动沿盆神经传至脊髓初级排尿中枢尿液刺激后尿道感受器冲动沿盆神经传出逼尿肌收缩内括约肌松弛脑干和大脑皮质的高级排尿中枢产生尿欲冲动沿盆神经传入脊髓初级排尿中枢膀胱压力感受器兴奋排尿反射7排尿生理的要点1.肾脏尿液连续不断的生成；2.膀胱间歇性的排尿；3.排尿活动受意识控制；4.排尿活动是一个正反馈活动；5.环境、年龄等可影响排尿活动。一．排尿活动的评估•（一）影响排尿因素的评估•（二）排尿状态的评估•（三）排尿异常（一）影响排尿因素的评估（1）心理因素：紧张、恐惧可引起尿频、尿急或排尿困难。（2）个人习惯：排尿的姿势、环境不适。（3）文化因素（4）液体和饮食的摄入（5）气候变化（6）治疗及检查（7）疾病（8）其他因素（二）排尿状态的评估1、尿量及次数一般成人白天排尿3—5次，夜间0—1次。每次尿量200—400ml。24h尿量约1000—2000ml，平均1500ml。2、颜色正常新鲜的尿液呈淡黄色或深黄色，由尿胆原和尿色素所致。尿液浓缩时→尿量少、色深。尿液颜色还受某些食物、药物的影响，如进食大量胡罗卜或服用核黄素→尿液颜色呈深黄色。正常尿液血尿血红蛋白尿乳糜尿胆红素尿尿液颜色的变化•病理情况下，尿液的颜色有下列变化：血尿：血尿颜色的深浅，与尿液中所含红细胞多少有关。尿液中所含红细胞多时呈洗肉水色。•血尿常见于•急性肾小球肾炎输尿管结石泌尿系统肿瘤结石及感染血红蛋白尿：•大量红细胞在血管内破坏，形成血红蛋白尿，呈浓茶色，酱油色•隐血试验阳性•常见于溶血恶性疟疾隐发性睡眠性血红蛋白尿胆红素尿：尿液呈深黄／黄褐色，振荡尿液后泡沫也呈黄色•见于阻塞性黄疸肝细胞性黄疸乳糜尿：因尿液中含有淋巴液，故尿呈乳白色•见于丝虫病。3、透明度•正常新鲜尿液清澈透明，放置后可出现微量絮状沉淀物，系粘蛋白、核蛋白、盐类及上皮细胞凝结而成。•蛋白尿不影响尿液的透明度，但振荡时可产生较多且不易消失的泡沫。•新鲜尿液发生混浊有以下原因•正常情况下，尿液含有大量尿盐时，尿液冷却后可出现微量絮状沉淀物，但加热、加酸、加碱后，尿盐溶解，尿液可澄清。•异常情况下，尿液中含有大量脓细胞、红细胞、上皮细胞、细菌或炎性渗出物，排出的新鲜尿液呈白色絮状混浊，在加热、加酸、加碱后→混浊度不变，见于泌尿系感染。4、气味•正常尿液的气味来自尿内的挥发性酸，尿液久置后因尿酸分解产生氨，故有氨臭味•若新鲜尿有氨臭味，疑有泌感。•糖尿病酮症酸中毒时，尿中含有丙酮→烂苹果味。5、酸碱反应•正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5－7.5,平均为6。•饮食种类可影响尿液酸碱性，进食大量蔬菜→尿可呈碱性•进食大量肉类→尿可呈酸性•酸中毒病人→尿液呈强酸性•严重呕吐病人→尿液呈强碱性6、比重•正常情况下，尿比重在1.015—1.025之间，尿比重与尿量成反比。•尿比重取决于肾脏浓缩功能，若尿比重经常为1.010→肾功能严重障碍。•尿比重增高见于急性肾小球肾炎、糖尿病、周围循环衰竭和脱水时；•尿比重降低见于肾功能不全、尿崩症和大量饮水后。（三）排尿异常1、尿量异常(1)多尿：指24h尿量超过2500ml者。•原因：正常情况下饮用大量液体、妊娠•病理情况下由于内分泌障碍、肾小管浓缩功能不全引起。•见于糖尿病、尿崩症、肾功衰(2)少尿:指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml者。•原因：发热、液体摄入过少、休克→体内血循不足。如心脏、肾脏、肝脏功能衰竭的病人(3)无尿或尿闭:指24h尿量少于100ml或12h内无尿者。•原因：严重血循不足→肾小球滤过率明显降低所致。如：严重休克、急性肾功衰、药物中毒的病人。2、膀胱刺激征：主要表现为尿频、尿急、尿痛。•原因：膀胱及尿道感染、机械性刺激。3、尿潴留—指尿液大量存留在膀胱内而不能自动排出•机械性梗阻•动力性梗阻•不能用力排尿或不习惯卧床排尿。真性尿失禁——膀胱稍有一些存尿便会不由自主地流出，膀胱处于空虚状态。4、尿失禁—指排尿失去意识制或不受意识控制，尿液不由自主流出。假性尿失禁（充盈性尿失禁）——当膀胱内尿液充盈达到一定压力时，即可不由自主地溢出少量尿液，当膀胱内压力降低时，排尿立即停止，但膀胱仍呈胀满状态，尿液不能排空。压力性尿失禁——即当咳嗽、打喷嚏、运动、腹肌收缩时→腹内压↑→以至不自主有少量尿液流出。27盆底肌及韧带尿道膀胱尿失禁咳嗽大笑打喷嚏用力压力性尿失禁示意图正常异常表现病症次数量3-5/日0-1/夜1000-2000/24h200-400/次尿频:次数增多多尿:2500/24h少尿:400/24h或17ml/h无尿:100/24h尿路感染糖尿病、尿崩症心肾疾病、休克、重心肾疾病、休克颜色淡黄弱酸性PH值：5-7血尿:红或棕色Hb尿:酱油或浓茶色胆红素尿:黄褐色脓尿:白色混浊乳糜尿:乳白色泌尿S结石溶血性疾病黄疸性肝炎泌尿系感染丝虫病二、排尿的评估1.尿液的评估尿液的评估混有血液、含脓细胞、胆红素尿、乳糜尿、血红蛋白尿、其它新鲜：澄清,淡黄色陈旧：浑浊,有沉淀外观尿频：排尿次数增多夜间尿频：4-6次/日，0-1次/夜次数多尿2500ml/24d少尿400ml/24d,17ml/h无尿100ml/24d,12h无尿1000-2000ml/d250-400ml/次尿量异常正常项目*膀胱刺激症其它1.015-1.025比重4.5-7.5PH值新鲜：氨臭味烂苹果味:糖尿病酮中毒其它特殊气味新鲜：特异气味陈旧：氨臭味气味异常正常项目尿液的评估（续）二．排尿异常的护理（一）尿失禁病人的护理（二）尿潴留病人的护理（一）尿失禁病人的护理１．心理护理•a.病人有心理压力，感精神苦闷，忧郁，丧失自尊。•b.生活不便。•c.护理上要尊重理解病人，给予安慰、开导、鼓励，使其树立信心，积极配合治疗。２．皮肤护理•a.使用尿垫，铺橡胶单和中单。•b.保持局部皮肤清洁干燥，经常用温水清洗会阴部皮肤，勤换衣裤被单。•c.定时按摩受压部位皮肤，防止压疮发生。３．外部引流•a.应用接尿装置引流尿液•b.女病人用女式尿壶，紧贴外阴部接取尿液•c.男病人用男式尿壶，还可用阴茎套连接集尿袋，不宜长时间使用，要定时取下，清洗外阴。男性尿接收裤尿接收系统男性尿接收裤示意图女性尿接收裤尿接收系统4．重建正常排尿功能•a.持续的膀胱训练，建立规律的排尿习惯。白天每隔1—2小时使用便器一次，夜间每隔4小时使用便器一次。•b.摄入适当液体，如病情允许，指导病人每日白天摄入液体2000—3000ml。增加对膀胱的刺激，促进排尿反射恢复，预防泌尿系统的感染。入睡前限制饮水，减少夜间尿量，以免影响病人休息。•c.肌肉力量的锻炼：指导病人进行骨盆肌肉的锻炼，以增强控制排尿的能力。5．导尿术会阴盆底肌肉锻炼引起会阴盆底肌肉松弛的原因增强会阴盆底肌肉肌力的重要性如何锻炼锻炼注意事项引起会阴盆底肌肉松弛的原因怀孕、分娩慢性咳嗽长期便秘会阴部、前列腺手术停经体重过大、举重增强会阴盆底肌肉肌力的重要性防止压力性尿失禁分娩、手术等后容易恢复给予子宫、结肠、膀胱更好的支拖帮助增加膀胱容量利于排尿、排便的控制如何锻炼•两腿分开站立或坐•大腿、臀部、腹部放松•收缩肛门括约肌，再放松•反复几次•收缩尿道括约肌，再放松，反复几次•同时收缩肛门、尿道括约肌，再放松•每项10次，每次收缩5秒，放松10-15秒•每天做4-5次练习锻炼注意事项锻炼时不要屏气锻炼时应保持大腿、臀部、腹部放松应坚持锻炼，持之以恒锻炼时可做其他事情，如与洗澡、看电视、刷牙同时进行锻炼期间应保持体重，防止便秘锻炼期间若有哮喘、咳嗽应及时就医（二）尿潴留病人的护理心理护理提供隐蔽的排尿环境，调整体位与姿势：诱导排尿：条件反射诱导排尿。热敷、按摩：健康教育药物治疗：遵医嘱上述处理无效，可采用导尿术。新方法：开塞露用于解除术后尿潴留•机理：1.刺激直肠粘膜，使肠蠕动加快，而反射性刺激膀胱肌壁，使膀胱逼尿肌收缩而引起排尿2.利用排便的紧迫感。•问答题•（一）为什么膀胱高度充盈时，第一次放尿不应超过1000ML?•答：１）因大量放尿，可导致腹腔内压力突然下降，大量血液滞留在腹腔血管内，引起血压突然下降，产生虚脱；•２）防止膀胱内压突降，引起膀胱黏膜急剧充血，发生血尿。•（二）留置尿管病人怎样防止逆行感染的发生？•答：（1）清洁尿道外口。每日用0.1%新洁而灭棉球擦洗外阴1—2次•（2）每日定时更换集尿袋，及时倾倒尿液，记录尿量。•（3）集尿袋及引流管位置应低于耻骨联合，防止尿液返流。•（4）每周更换导尿管一次。•（5）鼓励病人多饮水。•（6）定期尿常规检查病案题•病人,张某,女,82岁,脑出血致右侧肢体偏瘫,长期卧床病人主诉下腹胀痛,排尿困难,体检见耻骨上膨隆,有囊样包块,叩诊实音,有压痛。请判断病人出现什么问题？如何护理••答：病人出现了尿潴留。•护理措施：①心理护理②提供隐蔽的排尿环境，关门窗、屏风、回避，调节治疗护理时间③调整体位与姿势：卧床病人扶起，尽可能以习惯性姿势排尿，手术病人事先计划训练床上排尿。④诱导排尿：条件反射诱导排尿。流水声、温水冲洗会阴。针刺中极、曲骨、三阴交，艾灸关元、中极。⑤热敷、按摩：可放松肌肉促进排尿，如病情允许，可按压膀胱协助排尿。⑥健康教育⑦药物治疗：遵医嘱⑧上述处理无效，可采用导尿术。（一）一次性导尿术（二）留置导尿术（三）膀胱冲洗（四）尿标本的采集三、导尿术导尿术:是严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引流尿液的方法。【目的】1.解除尿潴留2.协助诊断：a.留置无菌尿标本（尿培养）b.测量膀胱容量、压力c.测定膀胱残余尿d.进行尿道及膀胱造影3.膀胱局部用药（膀胱化疗）（一）一次性导尿术【评估】a.病情、临床诊断、导尿的目的b.意识、生命体征、心理情况c.膀胱充盈及局部皮肤情况d.合作理解程度【准备】用物、病人、环境及操作者准备【】51【操作步骤】】545556导尿管57操作步骤及要点：女性尿道特点消毒方法消毒液插管深度短直3-5cm分开:上-下,外-内.新洁尔灭酊4-6cm不易暴露.上-下,内-外.新洁尔灭酊见尿1cm解剖与插管尿道阴道直肠阴阜大阴唇小阴唇尿道口阴道口肛门解剖与插管女性导尿特点：•易感染•易混淆操作步骤及要点:男性尿道特点消毒方法消毒液插管深度长,18-20cm后推:内--外,旋转.新洁尔灭20-22cm两弯三狭提阴茎60度.同上.新洁尔灭酊2cm尿道内口耻骨前弯耻骨下弯尿道膜部尿道外口男性病人插管特点：•难插入•易损伤男病人导尿示意图导尿的注意事项1.严格无菌操作，预防尿路感染；2.膀胱过度充盈者缓慢排尿﹤1000ml/次；3.老年女性应仔细辨认尿道口、免误入阴道；4.如误入女病人阴道应另换无菌尿管；5.为防损伤与感染应掌握男女尿道解剖特点。大量放尿，使腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压下降而虚脱•膀胱内突然减压，引起粘膜急剧充血而发生血尿对于膀胱高度充盈且极度虚弱的患者，第一次放尿不应超过1000ml69健康教育：1.讲解导尿目的、意义。2.教会病人如何配合操作，减少污染。3.介绍相关疾病的知识。（二）留置导尿术指根据病情需要，在导尿后，将导尿管保留在膀胱内引流尿液的