危重病人观察与护理

危重病人观察与护理内容危重症分类1病人识别2病情观察3护理管理4常见危重症分类肾功能衰竭脑功能衰竭肝功能衰竭心力衰竭各种休克呼吸衰竭内科分类心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全肺功能不全肝肾功能不全并凝血障碍脑卒中严重高血压、糖尿病外科分类严重创伤所致失血性休克或多发伤严重颅脑外伤昏迷严重烧伤严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克重大手术后识别的重要性早识别早重视早抢救早报告提高抢救存活率病人识别快速识别症状识别体征识别检验识别快速识别通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症体温皮肤黏膜尿量瞳孔神志血压呼吸脉搏正常值：36-37.2℃＞38℃（发热），多见于感染＜35℃（低体温），可见于全身衰竭体温正常值：60-100次/分＞100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克等脉搏短绌见于心房颤动；细脉见于休克、心功能不全脉搏深度异常频率异常呼吸困难声音异常节律异常呼吸（16-20次/分）血压收缩压＜90mmHg，考虑休克可能舒张压＞90mmHg，为高血压神志采用格拉斯哥评分量表正常神志清楚对答如流评分≥9分紫绀皮肤弹性差严重脱水皮肤苍白四肢湿冷无尿（严重休克、急性肾衰竭）少尿（休克、发热、肝、肾功能衰竭）多尿（尿崩症、糖尿病等）正常直径2-5mm散大固定（心跳停止）瞳孔缩小（氯丙嗪、吗啡中毒）一大一小（脑疝形成）双侧散大（颅内压增高及濒死状态）瞳孔尿量皮肤黏膜症状识别有生命危险的急危重症表现窒息及呼吸困难，大出血与休克昏迷正在发生的死亡病情观察重点病人听声音看循环看呼吸看体位不稳定病人特殊病人重点病人•新入院病人•暂时诊断不明•危重病人•心血管疾患•术后病人特殊病人•心绞痛•高血压•肺心病•糖尿病•肠梗阻•外伤不稳定病人•症状未缓解•长期卧床吸痰患者•检查结果高度异常看体位•主动体位•被动体位看呼吸•频率•节律•深度•声音看循环•花斑•失血•少尿•神志改变听声音•自然声音•异常声音•病态声音危重病人的处理技巧呼吸困难•端坐体位•立即开放气道•给予有效吸氧大出血•快速补液扩容•建立静脉通路•立即彻底止血心悸•舒适卧位•有效吸氧•建立静脉通路危重病人的处理技巧昏迷•开放气道•有效吸氧•建立静脉通路濒死状态•立即呼救、仰卧位•尽快徒手心肺复苏•电击除颤＋复苏药物•仰卧、侧卧或端坐位体位•保持呼吸道通畅开放气道•鼻导管或面罩有效吸氧•应通畅可靠建立静脉通路•酌情静脉输液纠正水电酸碱平衡最基本的五项急救首要措施•呼吸系统管理•协助抢救头位•循环系统管理•配合检查侧位•负责联络工作•记录生命体征尾位抢救人员分工TEXT引流管胃管尿管•妥善固定•通畅在位•判断颜色、性质和量•通畅在位•鼻饲“五度”•口腔护理•预防并发症•通畅在位•避免感染•防止反流•防止牵拉危重患者护理管理•仰卧、侧卧或端坐位安全措施/警示牌/腕带•保持呼吸道通畅开放气道•鼻导管或面罩有效吸氧•应通畅可靠建立静脉通路•酌情静脉输液纠正水电酸碱平衡危重患者护理管理•躁动患者有约束带•床头有相关警示牌•有腕带安全措施/警示牌/腕带•四面床档完好•操作后及时拉上床档危重病人加床档•准确描述患者病情•体现阳性体征护理记录准确及时危重患者护理管理•护理计划完整、详细、客观•体现个性化•按护理计划实施护理病危有护理计划•掌握各种病情特殊卧位•卧位与病情及医嘱相符•清醒患者是否舒适体位舒适符合病情危重患者护理管理