KH-碳青霉烯暴露(已看,较好)

碳青霉烯暴露后的诊治从CR与碳青霉烯暴露关注碳青霉烯暴露，及时应用泰阁拯救生命G+菌G-菌非典型病原体厌氧菌MSSA肠球菌其他G+菌产ESBL细菌大肠肺克铜绿假单胞菌*其他G-菌碳青霉烯类对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌均有较强的抗菌活性大肠杆菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌葡萄球菌厌氧菌严重或混和菌或多耐药菌感染ESBL、AmpCMDRMSSA1．重症感染包括院内获得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎以及中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治疗的首选药物，病原明确后可继续使用，也可“降阶梯治疗”。2．多重耐药菌感染的治疗，如产ESBLs菌株、产AmpC酶菌株或同时产ESBLs及AmpC酶菌株的感染。3．第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。碳青霉烯病人群菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌产NDM-1耐药肠杆菌铜绿假单胞菌CRAB嗜麦芽窄食单胞菌MRSAVRE耐药机制KPCKPC新德里1型金属β-内酰胺酶水解非金属β-内酰胺酶水解金属β-内酰胺酶水解及外排泵天然耐药青霉素结合蛋白结合力下降青霉素结合蛋白结合力下降耐药率6.4%10.4%29%61%100%47%•肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC)耐药菌株的出现与碳青霉烯等药物广泛应用相关，造成肺炎克雷伯菌对碳青霉稀类抗生素敏感性下降•目前KPC酶已从肺炎克雷伯菌向肠杆菌属细菌、大肠埃希菌等其他肠杆菌科细菌及非发酵菌传播碳青霉烯类耐药菌的产生G+菌G-菌非典型病原体厌氧菌MRSAVRE†其他G+菌产ESBL细菌CR-ABCRE铜绿假单胞菌*其他G-菌碳青霉烯类碳青霉烯NOWORKMDR铜绿假单胞菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮耐氟康唑白念珠菌YeJJ,etal.PLoSOne.2010Apr1;5(4):e9947碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB（亚胺培南耐药—多重耐药鲍曼不动杆菌）出现的唯一独立的高危因子策略性使用碳青霉烯是减少耐药鲍曼及由此所致不良临床预后的关键碳青霉烯诱导CRAB(耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌)RiskFactorsforInfectionsWithMultidrug-ResistantStenotrophomonasmaltophiliainPatientsWithCancer.CANCER。2007；109（12）：2615-22碳青霉烯类的使用是嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的危险因子碳青霉烯诱导SM(嗜麦芽窄食单胞菌)在众多抗生素中，碳青霉烯类是唯一导致耐药菌增加的危险因素使用碳青霉烯是四个导致耐药菌增加因素中的唯一一个抗生素碳青霉烯类使用是耐药菌感染的危险因素+今天PUBMED搜索CarbapenemExposure出现291条结果+碳青霉烯暴露已经成为全球关注热点InfectionControlandHospitalEpidemiology.2011,vol.32,no.9•2007AAC首次提出：CarbapenemExposure+既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南+医院生态、个体生态改变+筛选、克隆、传播耐药菌InfectionControlandHospitalEpidemiology.2011,vol.32,no.9碳青霉烯暴露患者特点+既往是否有碳青霉烯暴露史+既往是否有ICU入住史+既往是否有机械通气病史+既往是否有CR分离病史+是否留置各类植入导管或装置+住院时间是否≥1周，所在病房是否有鲍曼流行为什么要关注碳青霉烯暴露18在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因Enterococcusfaecium(屎肠球菌)Staphylococcusaureus(金黄色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鲍曼不动杆菌)Pseudomonasaeruginosa(铜绿假单胞菌)Enterobacterspecies(肠杆菌)院内感染耐药菌株耐药现象严重替加环素:甘氨酰环类的新型抗菌药物在9位上增加甘氨酰氨基•替加环素：第一个甘氨酰环素类抗菌药物•增强了体外抗菌活性和抗菌谱(G+/G-/非典型病原体/厌氧菌)•避免了四环素类的耐药机制•通过与核糖体30S亚单位结合、阻止氨酰化tRNA分子进入核糖体A位而抑制细菌蛋白质合成1、产品说明书。2、Zhaneletal.ExpertRev.AntiInfect.Ther.2006;4(1):9-25.•替加环素广谱覆盖院内感染常见致病菌，包括碳青霉烯类和糖肽类不能覆盖的某些致病菌泰阁®糖肽类碳青霉烯类万古霉素替考拉宁亚胺培南美罗培南G+菌屎肠球菌MRSA其他G+菌G-菌产ESBL大肠埃希菌/克雷伯菌属不动杆菌属铜绿假单胞菌洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌其他G-菌非典型病原体衣原体属NDND肺炎支原体NDND厌氧菌脆弱拟杆菌ND产黑素普雷沃菌ND=敏感/可能敏感；=耐药；ND=无数据其他G+菌包括：链球菌属(A,B,C,G组)、肺炎链球菌、粪肠球菌、表皮葡萄球菌其他G-菌包括：淋病奈瑟氏菌、产气肠杆菌、沙门菌属、志贺菌属、奇异变形杆菌GilbertDNetal.热病.41版.E屎肠球菌S金黄色葡萄球菌K肺炎克雷伯菌A鲍曼不动杆菌P铜绿假单胞菌E肠杆菌属TYGACIL®(tigecycline)PrescribingInformation(January2011).替加环素与ESKAPE病原体高度耐药菌的治疗选择•对万古霉素+链霉素/庆大霉素耐药(最小抑菌浓度500μg/ml)；β-内酰胺酶阴性的粪肠球菌•屎肠球菌•对万古霉素耐药；对链霉素和庆大霉素高度耐药(最小抑菌浓度500μg/ml)•对青霉素、氨苄西林和万古霉素耐药，对链霉素和庆大霉素高度耐药•对甲氧西林耐药(与医疗相关的)金黄色葡萄球菌8、GilbertDNetal.热病。40版，20112011年欧洲专家对IDSA指南的评论和补充•推荐替加环素治疗如下复杂性腹腔内感染：–疾病：继发性腹膜炎、第三类型腹膜炎–耐药菌：MRSA、VRE、产ESBL菌种、不动杆菌属、产碳青霉烯酶菌种2012中华内科《中国嗜麦芽窄食单孢菌诊治与防控专家共识》推荐替加环素用于嗜麦芽窄食单孢菌单药治疗2012中华医学《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》推荐对于XDRAB应用替加环素为基础联合头孢.EckmannCetal.EurJMedRes.2011;16:115-126.治疗方案替加环素推荐意见单药经验性治疗老年或有严重基础疾病患者：•长期接受抗生素治疗•居住于医疗护理机构•具有耐药菌感染的危险因素如产ESBL菌或MDR菌(除外假单胞菌属)•由MRSA或产ESBL菌引起的严重和复杂性感染的肾功能损伤患者或有肾衰竭高危因素的患者•其他广谱抗生素治疗失败虽表面感染得到控制或无铜绿假单胞菌感染可能•对β-内酰胺类过敏的住院患者且感染的致病菌可能对替加环素敏感•产ESBL肠杆菌科的治疗1、BrinkAJetal.SAMJ.2010:100(6):388-394.南非《替加环素合理用药指南》治疗方案推荐意见目标单药治疗•MDR致病菌导致的混合感染(除外假单胞菌属、变形菌属、普罗威登斯菌属、摩根菌属)•如产ESBL菌或MDR致病菌引起的混合感染导致的严重和复杂感染•肾功能不全患者的MRSA感染，可作为利奈唑胺的替换药物替加环素可用于治疗以下致病菌所致的感染：•异质性万古霉素中敏金黄色葡萄球菌(h-VISA,MIC≥2mg/l),•万古霉素中敏金黄色葡萄球菌(VISA,MIC=8mg/l)•耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA,MIC≥16mg/l)•耐万古霉素肠球菌(VRE)目标联合治疗•替加环素对耐药的不动杆菌属引发的感染(MICs≥2mg/l)是否有效尚无定论。但如根据药敏结果无其他抗菌药物可供使用，可选用替加环素联合其他抗菌药物进行治疗•联合的抗菌药物可能包括多粘菌素和/或磷霉素和/或利福平，由于缺乏充足的证据因此无明确的推荐意见•如在上述条件下应用替加环素，PK/PD数据证实其应使用更高的剂量(高于注册剂量)1、BrinkAJetal.SAMJ.2010:100(6):388-394.南非《替加环素合理用药指南》泰阁临床研究概览：研究内容代号/研究组试验结果简要结果复杂性腹腔感染cIAI301和306研究组CE86.7%(T)vs87.1%(I)P0.0001泰阁等效于亚胺培南皮肤及皮肤软组织感染300和305研究组CE86.5%(T)vs88.6%(V+G)P0.0001泰阁等效于稳可信+氨曲南社区获得性肺炎CAP308和313研究组CE89.7%(T)vs86.3%(L)P0.001泰阁等效于左氧氟沙星HAP/VAP311研究CE62.7%(T)vs67.6%(I)P0.001总体实验人群等效于亚胺培南，VAP亚组不及亚胺培南HAP/VAPHAP2000CE85%(T)vs75%(I)高剂量泰阁组显著优于泰能组对MRSA、VRE307研究MRSA:ME81.4%(T)vs83.9%(V)/VRE:ME100%(T)vs66.7%(V)泰阁等效于稳可信对耐药G-及MDR不动杆菌309研究/鲍曼汇总MEMDRAB82.4%整体72.2%泰阁有效治疗G-多重耐药菌对重症感染Eckman研究该研究常见致病菌对泰阁®的整体敏感率94%；有效率在72-84%泰阁有效治疗严重耐药菌感染，包括其他抗生素治疗失败的血液粒缺伴发热T+TCE74%(TC)vs47%(TZ)P0.01推荐泰阁+特治星作为粒缺伴发热经验性治疗的一线选择继发性血流感染GARDINER荟萃分析CE81.3%(T)vs78.5%(I/V)泰阁治疗继发血行感染等效于对照组对照多粘菌素治疗PDRNDM-1肺炎研究、CRE感染研究住院时间&死亡率优于对照组P0.05治疗HAP泰阁组住院时间及死亡率优于多粘菌素兄弟产品舒普深的碳青霉烯暴露故事非发酵菌CRPACRABSM舒普深碳青霉烯暴露后泰阁与舒普深的定位情绪健康价格医保新药适应症重症抗感染经验使用碳青霉烯暴露后经验抗感染面临的挑战药敏报告抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。《临床抗菌药物合理应用的基本原则》着力抗生素方案调整时机----尽早使用碳青霉烯暴露后合理使用泰阁随着碳青酶烯广泛使用，碳青霉烯暴露后诱导的耐药菌CRAB\CRE\MRSA\SM发生率逐年上升，其中CRAB的检出率达到70%以上，目前我国耐药监测显示泰阁与其他抗生素相比，对于院内感染常见致病菌(包括CRAB\CRE\MRSA\SM)的总体耐药率最低，敏感率最高。对于CRAB\CRE\MRSA\SM，泰阁具有很高的敏感性，临床疗效确切，因此泰阁是碳青霉烯暴露后的经验性和目标性治疗选择。泰阁Story谢谢！