DM神经并发症

糖尿病的神经系统并发症糖尿病是由于各种原因造成的胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗引起的以糖代谢紊乱为主的疾病，严重时伴有脂肪、蛋白质、电解质及水等代谢紊乱。典型的临床特点：•“三多一少”•基本生化特征是持续性血糖升高；•可引起多系统和器官的损害，其中常见的并发症之一是神经系统损害发病率为4~6%；包括临床下损害可高达90%。•病变的基础是广泛的微血管和大血管病变。【神经系统并发症的特点】•累及部位广：中枢至周围神经系统；•致残和生活质量下降的最常见原因；•神经系统病变可与糖尿病同时发生、也可为糖尿病的首发症状或发生在糖尿病控制良好的情况下；•糖尿病的病程与严重程度无明显的相关。【发病机制】确切的发病机制尚不完全清楚。可概括为代谢异常的直接损害和代谢异常引起的小血管病变。小血管病变的后果是供应营养的血管闭塞神经营养障碍神经细胞肿胀引起退行性变。关于代谢因素有以下学说。一．山梨醇（多元醇）积聚学说：葡萄糖进入细胞后被醛糖还原酶还原为山梨醇，再被山梨醇脱氢酶氧化为果糖。当血糖升高时，神经细胞和雪旺氏细胞内的醛糖还原酶活性增强，因而山梨醇、果糖在神经细胞中大量堆积，导致细胞内渗透压升高，细胞水肿、变性和坏死。二．肌醇缺乏学说：高血糖可竞争性抑制神经组织摄取肌醇，使神经组织肌醇浓度降低，导致神经传导速度减慢。三．蛋白的非酶性糖化作用：葡萄糖通过非酶化作用使血红蛋白及各种细胞内外的蛋白质糖化。神经组织的蛋白质糖基化后引起神经损伤和功能障碍。四．轴浆转运损伤：最近的研究发现轴浆转运的逆行传导过程损伤是实验性糖尿病最早的异常改变。【病理】•周围神经：节段性脱髓鞘和轴索变性。神经束间的滋养小动脉管壁增厚、透明变性及管腔狭窄，糖原染色（+）物沉积。•植物神经系统：内脏植物神经、交感神经节细胞和神经末梢，运动终板肿胀等。•中枢神经系统。•脊髓后根和后索变性等。【临床表现】一．周围神经病1．对称性多发性周围神经病•最常见，占40%左右•一般起病缓慢，通常为代谢异常所致•远端受累为主，下肢较上肢重，感觉较运动受累明显，腱反射，植物神经障碍•可分为感觉型、运动型及共济失调型感觉型（最多见）：首发症状通常是自发性疼痛，常局限在腿部，也有会阴部疼痛者，闪电样或刀割样，持续性或阵发性，夜间较重；也可表现为感觉异常如麻木或蚁走感。客观感觉障碍的特点为双侧对称性“手套”或“袜套”深浅感觉障碍，腱反射减低或消失。运动型：表现肌肉无力和萎缩，感觉障碍相对较轻。共济失调型：走路踩棉花感、地不平等，常伴有营养障碍如足部溃疡等。客观体征可有深感觉障碍和腱反射减低等。2．非对称性周围神经病变：起病较急，多侵犯肢体近端，以运动障碍为主，常见部位是上肢的臂丛神经、正中神经、胸长神经及尺神经等；下肢的闭孔神经、坐骨神经及腓神经等，表现为肌肉无力或肌萎缩、疼痛。也可累及单个或多个颅神经，以III和VI受累最常见，表现为眼睑下垂和眼球活动障碍等，颅神经麻痹多为急性起病，而且可反复发作。非对称性周围神经病变通常与血管机制有关。二．植物神经病变80%左右的病人可有植物神经受累，临床表现多种多样，主要为以下几种：1．心血管系统：最常见的表现是直立性低血压（卧立血压相差30/20mmHg以上），特点是坐位或立位时头晕或晕厥，可伴有心动过速，严重者心跳骤停或猝死。应注意与低血糖鉴别。2．胃肠道系统：食道及胃肠蠕动功能减低可引起腹胀、嗳气等胃部不适症状。也可有腹泻或便溺，两者通常交替出现，腹泻多发生在夜间。3．膀胱功能障碍：最常见的是神经源性膀胱，约占20%~80%，排尿无力，残余尿增多，尿潴留或尿失禁。由于残余尿增多易反复出现泌尿系感染。4．阳痿：是导致器质性阳痿常见的原因之一，发生率约占男性病人的50%左右，为非糖尿病人的4~5倍，可以是植物神经障碍的唯一表现。发生阳痿的原因是腰骶部副交感神经受损所致。5．体温调节和出汗异常：表现为四肢发冷，多汗或少汗，皮肤干燥等。三．脊髓病变发生率约为0.2%。临床常见的表现为：1．脊髓性共济失调：又称假性脊髓痨，主要累及脊髓后根和后索。表现为深感觉性共济失调，走路不稳，夜间更明显；走路踩棉花感。神经系统检查可见Romberg氏征（+），双下肢深感觉减退，腱反射减低。2．脊髓性肌萎缩综合征：老年患者多见，病情进展缓慢，表现为近端肌群无力和萎缩。主要异常体征是肌肉萎缩和肌力减退，四肢腱反射减低，无感觉障碍，很难与进行性脊肌萎缩症鉴别。3．肌萎缩侧索硬化综合征：与（2）不同的是伴有锥体束征。四．脑血管病脑卒中发生率比正常人群高2～4倍，42%的卒中病人有DM史，缺血性较出血性卒中多见，腔梗较大面积脑梗塞多见。病理基础：微小血管基底膜增厚；中小血管动脉硬化；大中血管动脉粥样硬化；可继发高血压、高胆固醇血症和高血脂等。脑梗塞的临床表现取决于受累血管的分布（颈内动脉系统和椎基底动脉系统），病理基础有种族差异，如黑人后者受累多见。反复多发性脑梗塞还可导致假性球麻痹、血管性痴呆和帕金森综合征等。【诊断】一．糖尿病病史二．并发症的临床表现三．实验室辅助检查1．神经电生理检查（1）肌电图（EMG）：表现为神经原性损害。（2）神经传导速度（NCV）：感觉和运动NCV减慢和波幅减低，前者提示髓鞘损害，后者提示轴索损害。可鉴别前角、神经根、神经丛、对称性周围神经和单神经损害。（3）SEP：周围波幅减低后消失，中枢传导时间延长等。2．膀胱测压或B超：观察残余尿3．胃肠造影：观察有无胃扩张、胃排空延长和和蠕动消失等。除外其它原因所致的胃肠功能障碍。4．头颅CT和MRI检查：明确诊断和发现临床下病灶。腔隙性脑梗塞应作MRI检查。【治疗】一．原发病的治疗二．并发症的治疗1．自发性疼痛：苯妥英钠、卡马西平、和三环类药物2．周围神经病和脊髓病变：B族维生素3．脑血管病：治疗和预防。急性期同急性脑梗塞的治疗；预防如小剂量阿司匹林。