西医护理病历

西医护理病历姓名：姜慧根性别：男年龄：56岁.床号：37床职业：教师婚姻：已婚住院号：451588主诉：因头昏，头痛1周加重伴心累心慌3天入院诊断：原发性高血压病现病史:患者因头昏，头痛1周加重伴心累心慌3天来我院内科门诊检查，测血压为180/120mmHg)为进一步诊治于2012-04-28收治入院，步入病房。护理查体:神清合作，双侧瞳孔等大等园，T：36.5℃P：71次/分BP:180/120mmHg.双肺呼吸音清，未闻及啰音。入院给予相关辅助检.遵医嘱给予二级护理、控制血压等对症处理。既往史：体健，无遗传性及感染性疾病史，生活习惯与自理程度：30年吸烟饮酒史，生活能自理。心理社会评估：病人受情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。（一）【护理诊断】1.疼痛与血压升高有关2.有受伤的危险与血压增高致头痛、心悸3.知识缺乏与缺乏原发性高血压饮食、药物治疗等方面知识有关4.焦虑与血压控制不满意有关5.营养失调高于机体需要量与摄入过多、缺少运动有关6.潜在并发症高血压急症、脑血管意外、心功能衰竭、肾功能衰竭（二）【护理目标】1.病人住院期间头痛、头晕缓解2.病人一周内血压基本控制在正常范围内。3.病人能坚持遵医嘱合理用药。4.病人能掌握高血压饮食，药物治疗。5.病人情绪稳定。6.病人住院期间无合并症发生。（三）【护理措施】（一）增进病人的心理健康1.安排安静的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素。2.解释要做的诊断检查及治疗措施，减轻病人的焦虑、不安。3.协助病人合理安排生活，保持活动与休息平衡，保持生活规律，每天应有充足的休息和睡眠，午餐后休息30～60分钟，可使紧张的身心得到放松。4.必要时给予镇静剂。（二）合理膳食1.低盐饮食2.低脂肪、低胆固醇饮食。3.补充适量蛋白质。4.限制饮酒及避免刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可乐等。5.摄入低热量或中等热量的均衡饮食，多吃水果、蔬菜。6.少食多餐因进食过饱，会增加心脏负担。（三）适当运动1.制定适度的运动计划每天散步30分钟是一项有益的运动，但应避免爬楼梯，若必须爬楼梯，速度应放慢，爬数阶楼梯即休息几种钟。2.平时应避免提重物或自高处取物，因屏气用力会导致血压升高。3.鼓励从事有兴趣的娱乐活动，但不宜参加能造成精神紧张的刺激性活动。如可以养花、养鸟、画画、书法等。但不宜打麻将、下棋。（四）用药指导1.遵医嘱服药只服用医嘱规定的药物，不可根据自身感觉血压高或低来增减药物。2.避免突然停药否则可能导致血压突然升高。3.观察药物副作用服药后如有副作用出现，应通知医师处理。4.用药期间应指导病人起床不宜太快，动作不宜过猛，防止头晕加重（五）健康指导（一）环境环境宜安静，光线柔和，避免噪音刺激，室温不宜太低。（二）饮食以低盐、低脂肪为原则，少食含胆固醇高的食物，如动物内脏、蛋黄等。1.肥胖者应降低每日热量的摄入以减轻体重。2.多食含钾食物，如蔬菜和水果。每日食盐不超过5克。3.戒烟酒。（四）【护理评价】1.病人主诉头痛、头晕缓解2、病人血压控制在正常范围内。3.病人能遵医嘱合理用药。4.病人能掌握高血压饮食，药物治疗。5.病人情绪稳定。6.病人住院期间无合并症发生。