胸腔积液(悬饮)中医辩证施护

胸腔积液（悬饮）中医辩证施护庆阳市中医院路昕目的要求：1.了解痰饮的概念。2.了解悬饮的历史沿革、诊断、鉴别诊断。3.掌握悬饮的概念。4.熟悉悬饮的病因病机、辩证分型。5.掌握悬饮的辨证施护。概念悬饮：是指水饮之邪渗流于两胁之下，停积不散，如物悬空，阻滞了阴阳气血的升降输布，而发生咳嗽、气急、胸胁作痛的病症。西医学范畴：相当于胸膜炎，胸腔积液为主。历史沿革：1、《内经》虽无痰饮之名，但有“积饮”之说。2、《素问•六元正纪大论篇》说“太阴所至，为积饮否隔”。《素问•至真要大论篇》说：“湿淫所盛，••••••民病积饮••••••。”这些论述奠定了痰饮的理论基础。3、《金贵要略》首创“痰饮”病名。痰证：粘稠。饮证：清稀。痰、饮、水、湿同源异名,水液代谢失调的病理产物。痰饮：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声。悬饮：饮后水流于胁下，咳唾引痛。溢饮：饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重。支饮：咳逆倚息，短期不得卧，其形如肿。病因病机：•1、外感寒湿：寒邪袭肺——肺失宣发肃降、环境湿冷、邪入肌肉、由表入里、脾失运化。•2、饮食不当：暴饮、冷饮、酒后、中阳暴压、脾失运化。•3、劳欲所伤：劳倦纵欲久病、伤及脾肾、水液蒸腾失司。发病机理•肺失宣发、肃降；•脾不能运化；•肾失蒸腾、气化；•三焦通调水道不利，津液悬结不散，聚集于胸胁而转为悬饮。病位：初期：肺、三焦。后期：涉及脾肾。病理性质：阳虚阴盛。本虚标实证。本虚：阳气不足；标实：水饮溜聚。诊断：•1、主症：气急、胸胁刺痛或胀痛、咳唾、呼吸、转身尤甚。•2、伴随症状：起病急、发热、乏力、纳呆。•3、体征：患侧胸胁呼吸音减弱或胸廓饱满。•4、X线或CT。•5、实验室检查：胸水常规见致病菌可确诊。辨别诊断：•悬饮与痰饮、溢饮、支饮鉴别：同属痰饮证（饮证）中之一类型。•病症•类型停聚•部位主症•悬饮胸胁胸胁刺痛，咳唾引痛、气急•痰饮胃肠胃肠鸣响、漉漉有声，呕吐清水痰涎•溢饮肢体四肢水肿，身体痛重、恶寒无汗•支饮胸肺胸闷、咳喘，不得平卧、痰多悬饮与水肿：相似点：同属津液不归停积而成。不同点：水肿：水液泛滥全身。悬饮：局限于胸胁。悬饮与风温：相似点：发热、胸痛、咳嗽。不同点：悬饮：潮热、刺痛、干咳。风温：高热、咳嗽，咯铁锈痰。辩证分型：•1、邪犯胸肺•主要症状：寒热往来，身热起伏，汗少或发热不恶寒，有汗身热不解，咳嗽少痰，气急，胸胁刺痛，呼吸转侧时疼痛加重，心下痞硬，干呕口苦，咽干，舌苔薄白，或黄，脉弦数。•治法：和解宣利。•主方：柴枳半夏汤。•处方举例：柴胡15克，黄芩10克，青蒿15克，枳壳10克，半夏6克，桔梗5克，全瓜蒌15克，赤芍10克。加减：咳逆气急，胁痛，加白芥子、桑白皮；心下痞硬口苦干呕，加黄连；高热汗出不解，咳嗽气粗，去柴胡，合入麻杏石甘汤。辩证分型：•2•主要症状：咳嗽，胸胁胀闷，咳唾引痛，呼吸困难，甚则咳逆气喘息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮一侧，病侧肋间胀满，甚则偏侧胸廓隆起，舌苔薄白腻，脉沉弦或弦滑。•治法：逐水祛饮。•主方：十枣汤，控涎丹，或椒目瓜蒌汤。•处方举例：椒目9克，瓜蒌15克，桑白皮10克，苏子5克，伏苓12克，生姜皮3克，陈皮10克，半夏10克，白蒺藜10克，冬瓜皮30克。加减：痰浊偏盛，胸部满闷，苔浊腻加薤白、杏仁。水饮久停，胸胁支满体弱食少，加桂枝、白术、茯苓、甘草等。络气不和者加香附、桃仁、陈皮、苏子。辩证分型：•3、络气不和•主要症状：胸胁疼痛，胸闷不舒，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不畅，或有闷咳，甚或迁延日久不已，天阴时更为明显，舌苔薄质黯，脉弦。•治法：理气和络。•主方：香附旋覆花汤。•处方举例：香附10克，旋覆花6克（包），苏子10克，降香3克，郁金10克，柴胡5克，枳壳5克，半夏6克，陈皮6克。加减：痰气郁阻，胸闷苔腻加瓜蒌、枳壳。久痛不已，痛势如刺，加桃仁、红花、归须、赤芍、乳香、没药；水饮不净加通草、冬瓜皮、路路通等。辩证分型：•4、阴虚内热•主要症状：呛咳时作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数。•治法：滋阴清热。•主方：沙参麦冬汤，泻白散。•处方举例：沙参12克，玉竹15克，麦冬10克，桑白皮10克，地骨皮10克，花粉15克，白芍10克，橘络3克，川贝5克，银柴胡6克，加减：潮热加鳖甲、功劳叶。咳嗽加百部、川贝。胸胁闷痛加瓜蒌皮、枳壳、郁金。兼气虚、神疲、气短、易汗、面色黄白者加太子参、黄芪、五味子。附注：十枣汤、控涎丹均为攻逐水饮之剂。前方力峻，体实证实，积饮量多者用之。后方力较缓，反应较轻。剂量均宜小量递增，连服3～5日，必要时停二、三日再服。如呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服，同时服椒目瓜蒌汤以泻肺祛饮、降气化痰。护理评估：•1、生活习惯、居住环境。•2、发病史：感受寒邪或湿邪。•3、既往史：有无患痨病、肿瘤、其他慢性病。•4、评估胸胁痛的性质、程度、部位。突出症状：胸胁疼痛•（1）疼痛性质：初起为刀割或撕裂样，呼吸动作大时加重，故病人不敢呼吸；进而发展为持续性胀痛，咳唾转侧更甚。饮邪消退时则多为闷痛、隐痛或胀闷不适。•（2）疼痛程度：初起疼痛剧烈，随病情加重疼痛加重，饮邪积聚甚多时则疼痛反不显著，而以喘促为主，当饮邪开始消退时，胸胁痛又起。•（3）疼痛的部位：如初多于一侧胸胁，如发生于两侧者，提示病情加重，应引起警惕。5、评估证候之标本虚实本病阳虚阴盛，本虚标实的特点。本虚：正气不足（阳虚），标实：水饮留聚（阴盛）。标本虚实常相互联系，但有主次之分，无论病之新久，要根据症状辨别二者主次。一般护理常规：•1、按中医内科一般护理常规进行。•2、胸水量多、胸满气急者，取半卧位休息。恢复期适当活动，并逐渐增加活动量。•3、年老体弱、长期卧床者，预防发生压疮。•4、肺结核活动期，执行呼吸道隔离。一般护理常规：•5、观察体温、呼吸、咳嗽、胸痛与胸水消长情况及疼痛的性质、程度。。•6、胸胁疼痛严重时，报告医师并配合处理。•7、呼吸困难、张口抬肩、面色紫绀时，立即报告医师，配合处理。•8、环境宜向阳，温暖，温度适宜，空气清新，流通，避免对流吹风。阳虚：温暖向阳，干燥；阴虚：室温凉爽；气滞：温度适宜，湿度略大。辩证施护1、呼吸困难（与饮停胸胁，气机升降输布受阻有关）。•⑴病情观察：观察胸痛、呼吸、体温等的变化；对胸腔穿刺抽液后的病人，应密切观察其呼吸、脉搏、血压、神色的变化，注意穿刺处有无渗血或渗液、有无虚脱表现。如果低热或午后潮热转高热，提示病重。•⑵生活起居护理：•①环境：居室宜向阳、温暖，温度适宜，空气清新、流通，避免对流风。•阳虚：温暖向阳、干燥。•阴虚：室温凉爽。•气滞：温度适宜，湿度略大。•②休息：取患侧卧位、坐位，以促进肺气通调。辩证施护1、呼吸困难（与饮停胸胁，气机升降输布受阻有关）。•⑶饮食调护：•①宜食软饭或半流食，食物当易消化而富营养，食性宜偏温，助温化饮邪。•脾阳虚:健脾利湿。•饮停胸胁:泻水逐饮；•络气不和：消饮活血祛瘀；•阴虚：滋阴清热。•②可选用赤豆、薏米、冬瓜、芹菜、紫菜、红枣、桂圆、鸡蛋、鲤鱼、甲鱼等健脾、利气、行水的食物。•③适当限制饮水量，少进水果、果汁、汤汁饮料，忌食煎炸、油腻、粘滑之食品，以免助生水湿痰热，加重病情。酸性食物有收敛作用，往往使邪恋难去，应少食或不食。辩证施护1、呼吸困难（与饮停胸胁，气机升降输布受阻有关）。•⑷对症处理：•①胸腔穿刺术护理：术前准备用物；术中配合医生操作，术后观察病情。若属于结核性胸膜炎抽液时，要做好抽液用具和抽出液的消毒隔离工作，以防交叉感染。•②病人喘促、气急、呼吸困难时给予氧气吸入。•③如有痰液，鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。•④胸痛严重，取患侧卧位，减轻疼痛。•⑤患者胸痛剧烈时可用热水袋热敷患侧胸部，或针灸阳陵泉、外关或背俞穴，以理气活血止痛，隔姜灸至于以上穴位。辩证施护2、胸闷胸痛（与饮邪停积胸胁，脉络受阻，气机不利有关）。•⑴病情观察：观察胸痛的部位、性质、程度、时间以及咳嗽、咯痰、呼吸等情况。•⑵症状护理：嘱病人取患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸部活动幅度，减轻疼痛。饮停胸胁胀满者，避免频繁的转侧、翻身。•⑶热熨疗法：如用热水袋或双柏散水蜜调后热敷患侧胸部；或用法半夏、陈皮、厚朴各6g，苍术、白术各10g，干姜、甘遂、大戟、白芥子各3g，炒热布包熨背部，可温化寒饮，减轻疼痛。•⑷遵医嘱针刺支沟、阳陵泉、外关、期门或背俞穴，以理气活络止痛。隔姜灸至于以上穴位,艾炷灸5-7壮。辩证施护2、胸闷胸痛（与饮邪停积胸胁，脉络受阻，气机不利有关）。•⑸遵医嘱酌情给服玄胡止痛片、退热止痛药。•⑹饮食调护：饮邪久郁者，可用红花泡酒，桃红煮粥，常饮、常食，以活血通络祛瘀止痛。•⑺情志护理：本证多暴起，病痛较重，特别是呼吸困难、剧烈胸痛，很易使病人心情紧张，顾虑重重。要关心病人的痛苦，耐心解释病情，讲明道理，使其能增强信心，保持心情舒畅，从而肝气得舒，气机调达，提高痛阈。辩证施护3、潜在并发症：虚脱（与使用峻下逐水剂有关）。•⑴心理护理：服药前做好解释工作，说明药物的作用、服法、服后可能产生的及注意事项等，取得病人密切配合治疗。•⑵服药前准备：协助透视、叩诊等检查，明确水饮积蓄的部位、程度和液量，以便进行对比，判断疗效。•⑶根据医嘱准时、准量，正确地给患者服用逐水药。逐水药若为散剂，可装胶囊或用桂圆肉包裹，用大枣汤送服。•⑷宜在清晨空腹时服，若服药量大，可分次服下，但必须在1小时内服完。服药后嘱病人静卧休息，2－3小时后方可进食。辩证施护3、潜在并发症：虚脱（与使用峻下逐水剂有关）。•⑸观察病情：•①观察体温、呼吸、咳嗽与胸水消长情况及疼痛的性质、程度。•②服药前服药后观察腹泻时间、次数，排便的性质、颜色、量及伴随症状。•③一般在药后半小时即开始腹泻，每次约600－800ml，4－5次后渐止。若便次频频，超过10次，排出液量1000ml，出现虚脱的现象。•④虚脱症状：剧烈腹痛、腹泻、面色苍白、汗出肢冷、头昏心慌。及时报告医生，及时处理。•⑤胸胁疼痛严重时要及时汇报医生处理。•⑥呼吸困难、张口抬肩、面色紫绀时，立即汇报医生，配合处理。辩证施护4、有皮肤完整性受损的危险：（与服用峻下逐水剂致大便次数增多有关）。5、有跌倒的危险：（与服用峻下逐水剂致邪祛正伤）。6、体温过高：（与外邪袭肺、气机不利有关）。健康教育：•1、避免诱发本证的因素。如感受时邪寒湿、饮食不节、劳欲过度等。•2、注意个人卫生及居室环境的干燥、清洁，保持通风。•3、谨防劳累，根据病情及体能适当进行体育锻炼，如散步、做体操、打太极拳等，提高机体抗病能力。以增强体质改善肺功能。•4、学会自我心理调节，保持愉快、乐观、开朗的心情。健康教育：•5、加强营养：宜高蛋白、高维生素、高热量饮食，避免暴饮暴食、忌食生冷和辛辣、肥甘厚味。•6、积极治疗各种慢性病，以免伤及脏腑，以生本病。•7、痨病性悬饮者应坚持治疗，巩固疗效，定期复查。•8、定期到医院复查，如有不适及时就诊，预防并发症的发生。总结：•1、概念：悬饮是指水饮之邪渗流于两胁之下，停积不散，如物悬空，阻滞了阴阳气血的升降输布，发生咳嗽、气急、胸胁作痛的病症。•2、病因病机：外感寒湿、饮食不当、劳欲过度。•3、诊断：主症、伴随症状、X线检查、实验室检查。•4、辨证分型：邪犯胸肺、饮停胸胁、络气不和、阴虚内热。•5、护理诊断和措施：呼吸困难、胸胁疼痛、潜在并发症、虚脱。