2015年脑梗死的诊断与治疗

脑梗死的诊断与治疗脑梗死的诊断与治疗特殊病例龙**（LONG**)女42岁住院号：22910X头晕、四肢乏力、双下肢为著1小时于2011.4.2011：00入院，病前三天因受凉后出现流涕等感冒表现。入院时体检：T36.6P39次/分R21次/分BP90/60mmhg神清,对答切题,颈软,.双瞳孔0.25cm,对光,反映存在.鼻唇沟对称,伸舌居中,双肺呼吸音清,心率39次/分,心律齐,无杂音,脑膜征阴性，病理征阴性，四肢肌力4级。血常规正常：肝功能正常:心肌酶正常,生化:血钾3.21mmol/L,其余正常,EKG;(10:19am)心率39次/分,提示窦性心动过缓;EKG:18:15复查(用阿托品0.3mg)心率120/分;节律不齐,示心房扑动特殊病例入院时诊断:1.乏力待查;低钾血症?病毒性心肌炎?2.窦性心动过缓,3.缺铁性贫血,4.急性上呼吸道感染,因心动过缓,入院后给予阿托品0.3mgivq6h×4仅用两次,因心率很快而被停止;余治疗：抗感染、补钾、改善微循环、支持等处理。特殊病例病程经过：到15：00~16：00时,病情加重,构音障碍,不能吞咽,到17:30会诊时;神清.不能张口,呼吸费力,眼球只能上下运动示意,不能左右活动,四肢肌力约2级,双测BabinSki征(+),双测痛觉存在(针刺时可有眼球上下活动表示),瞳孔对光反映正常,因住消化内科,该科医生早已与家属沟通准备让其转院。借着本病例，让我们来温习回顾一下脑梗死的定义、流行病学、病因病机、病理及病理生理、病因分型、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗方法、预后等内容。脑梗死分类1、脑血栓形成2、脑栓塞3、腔隙性脑梗塞定义：脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。流行病学：A.脑梗死是CVD的最常见类型，约占全部CVD的70%。B.①高发病率：中国卒中发病率为116～219/10万，患病率为719～745/10万。②高死亡率：中国每年死于脑卒中约229/10万，卒中是死亡第二常见原因。③高致残率：存活者留有不同程度的偏瘫、失语、痴呆等。C.我国卒中死亡率和发病率比心血管病高3倍以上。病因病机1.动脉硬化：是本病的基本病因，特别是动脉粥样硬化（AS），常伴高血压病，两者互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速AS的进程。脑AS以动脉分叉处多见，如颈总A与颈内、外A分叉处，大脑前、中A起始段，椎动脉在锁骨下A的起始部，椎动脉进入颅内段，基底动脉起始段及分叉部。2.动脉炎：结缔组织病（大动脉炎、SLE、结节性动脉炎），螺旋体感染（梅毒、钩端）均可导致动脉炎症，使官腔狭窄或闭塞。3.其他少见原因：如红细胞增多症、血小板增多症、淀粉样血管病、烟雾病、颅内外（颈动脉和椎动脉）夹层动脉瘤等。1.病理：①脑梗死主要发生在颈内A系统（约80%）②椎基底A系统（约20%）③闭塞好发的血管：颈内A大脑中A大脑后A大脑前A及椎基底A等。闭塞血管内可见AS或血管炎改变、血栓形成或栓子。④局部血液供应中断引起的脑梗死多为白色梗死，大面积脑梗死常可继发红色梗死（即出血性梗死）。⑤缺血、缺氧性损害表现：神经细胞坏死和凋亡。病理及病理生理病理分期：①超早期（1-6h）：病变脑组织变化不明显，可见部分血管内皮细胞、神经细胞及星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化。②急性期（6-24h）：缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内皮细胞呈明显缺血改变。③坏死期（24-48h）：大量神经细胞脱失，胶质细胞坏变，中性粒细胞、淋巴细胞及巨噬细胞浸润，脑组织明显水肿。④软化期（3日-3周）：病变脑组织液化变软。⑤恢复期（3-4周后）：液化坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，此期持续数月至2年。2.病理生理A.正常脑组织血流量：50～55ml/100g.min。B.半暗带20ml/100g.min，此时细胞的氧化代谢受抑制，神经元之间的电活动（信号传递）停止。C.梗死区10～12ml/100g.min，此时ATP合成终止，离子泵衰竭，细胞发生坏死，形成梗死区。D.再灌注损伤：闭塞的血管再通后，缺血脑组织恢复血供，但这些组织不能完全利用02过剩的02很容易形成活性氧，与细胞膜的脂质发生反应，细胞膜损害，脑血管通透性改变，Ca2+快速内流，造成细胞钙超载（细胞内外Ca2+比例为1:1000），细胞内线粒体受到破坏，离子泵衰竭。缺血半暗带正常区缺血半暗区rcBFPWI梗死区rcBFDWI病因分型小动脉疾病大动脉粥样硬化心源性栓塞其他原因烟雾病夹层动脉瘤动脉炎等TOAST病因分型(国际分型）不明原因1.大动脉粥样硬化性卒中（LAA）：①颈动脉超声扫描或多普勒扫描证实存在颈内动脉闭塞或狭窄；②血管造影/MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄，面积均血管横截面积50%。2.心源性脑栓塞（CE）：包括多种可产生心源性栓子的心脏疾病所致的脑栓塞，具有以下特征：①临床及影像学表现与LAA相似；②有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中及其他部位栓塞病史；③有引起心源性栓子的原因，存在≥1种心源性疾病。3.小动脉卒中（SAA）：临床及影像学表现具有以下任一项即可确诊：①有非典型的腔隙性梗死临床症状，影像学未发现相对应的卒中病灶；②有非典型的腔隙性梗死临床症状，影像学检查证实有与临床症状相对应的卒中小病灶，其直径1.5cm；③有典型腔隙性梗死的临床表现，影像学检查证实有与临床症状相对应的卒中病灶，最大直径1.5cm。4.其他原因所致缺血性卒中（SOE）：包括由其他明确原因（例如血液病、感染、血管疾病、高凝状态）所致急性脑梗死。5.不明原因的缺血性卒中（SUE）：经全面评估后不能明确脑梗死的病因；或由≥2个明确病因引起的脑梗死；或CT、MRI、TCD等辅助检查不完全者均归为此类。CISS中国缺血性卒中亚型小动脉疾病大动脉粥样硬化心源性栓塞其他原因烟雾病夹层动脉瘤动脉炎等TOAST病因分型不明原因①动脉硬化穿支闭塞②动脉–动脉栓塞③低灌注–栓子清除能力下降型④混合型临床表现1.典型临床症状患者突然出现下列任一神经系统症状：A.一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。B.偏侧性感觉障碍。C.一侧面部麻木或口角歪斜。D.说话不清或理解语言困难。E.双眼向一侧凝视或一侧/双眼视力丧失或模糊。F.视物旋转或平衡障碍伴呕吐。G.既往少见的严重头痛、呕吐。H.上述症状可伴意识障碍、大小便失禁或抽搐。2.提示脑梗死的表现症状：临床表现取决于梗死灶的大小和部位。A.意识清楚或轻度意识障碍。B.主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调、癫痫。C.部分患者可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。辅助检查1.血液化验和心电图检查A.血液化验：血常规（包括血小板计数）、血糖、血脂、肝肾功能、血电解质、心肌缺血标志物、氧饱和度。-也可检测动脉血气（如怀疑缺氧）。B.心电图：应尽早（接诊24小时内）进行12导联心电图检查，了解患者是否同时患有心脏疾病，例如房颤、心律失常。-最初颅脑影像学检查和心电图不能确定病因时，应该进行长程心电监测。-急性缺血性卒中，尤其是岛叶皮层受损时，常可见到QT延长、ST段压低、T波倒置。2.颈部和颅脑影像学检查⑴头颅CT/MRI：缺血性卒中在发病24小时内可能表现正常，但脑出血在发病时即可显示。-只要病情允许，应尽早（接诊1小时内）进行头部影像学检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。-平扫CT：首选影像学检查方法，可准确识别绝大多数颅内出血，有助于鉴别某些非血管性病变（如脑肿瘤），以及选择有溶栓治疗指征的患者。-多模式CT：灌注CT可鉴别缺血半暗带，但尚不能据此指导治疗。-标准MRI（T1及T2加权和质子相）：首选影像学检查方法，在识别小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT，但检查费用较高、检查时间长，有心脏起搏器、金属植入物的患者不宜使用。高分辨MRI可监测颈动脉易损斑块和栓子状况。-弥散加权成像（DWI）：比标准MRI敏感，可早期发现缺血灶并确定其大小、部位。-其他多模式MRI：包括灌注加权成像（PWI，可显示脑血流动力学状态）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波（GRE，可发现CT不能显示的微出血）等。灌注加权成像(PWI)弥散加权成像(DWI)⑵超声检查：快速、无创、方便的检查方法，尤其适用于不能配合血管成像检查者，但此单项检查所提供的信息有限。-颅外颈动脉超声检查：应尽早（接诊48小时内）进行此项检查，常能发现动脉硬化斑块及官腔狭窄50%。-经颅多普勒超声（TCD）/经颅彩色双功能超声（TCCD）：常能发现严重的颅内血管狭窄、判断局部血供和侧支循环情况、监测易损斑块和栓子的状况。⑶脑血管成像检查：-计算机血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）：是无创性血管成像新技术，可发现重要的颅内外血管病变，例如显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄。-数字减影全脑血管造影（DSA）：是评估颅内外动脉、静脉、静脉窦病变最准确的诊断手段。在实施血管内介入治疗前应采用此项检查进行术前评估，对判断侧支循环情况、是否存在局部脑血管低灌注、指导治疗方面，DSA很有帮助。但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行此项检查。3.超声心动图检查：如患者伴随以下情况，需行经胸超声心动图（TTE）或经食道超声心动图（TEE）：病史、查体或心电图提示有心脏病；疑诊心源性栓塞、主动脉弓病变或反常栓塞；未发现其他确诊卒中的原因。-可发现房间隔异常、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物，以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子根源。-怀疑TIA且其他方法不能确定病因者，应行经胸TTE。-经食道TEE用于诊断卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、瓣膜病。4.其他辅助检查胸部X线片：主要用于除外心肺疾病。腰穿：如怀疑蛛网膜下腔出血，且CT检查没有发现出血，应行腰穿检查脑脊液。-如腰穿发现脑脊液压力增高，而脑脊液常规、生化检查能排除其他疾病，以及排除良性颅内压增高，则提示颅内静脉窦血栓形成的可能。其他：可酌情进行毒理学、血液酒精水平等检查。那么在临床上如何诊断脑梗死？诊断1.诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：①是否为脑卒中？排除非血管性疾病。②是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。③脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。④能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症。⑤病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。2.脑梗死的诊断要点①急性起病，症状多在短时间内明显加重。②部分病例在发病前可有TIA发作。③症状持续超过1小时，病情多在几小时或几天内达到高峰。-部分患者的症状可进行性加重或波动。④CT或MRI等影像学检查可发现责任缺血病灶，并除外脑出血等其他病变。⑤可除外非血管性脑部病变。3.脑梗死的病因诊断A.脑血栓形成：在血管病变的基础上，脑动脉粥样硬化或动脉炎导致动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断。-约占全部脑梗死的60%。B.脑栓塞：各种栓子随血流进入颅内动脉造成急性血管闭塞。-约占全部脑梗死的15-20%。-栓子来源可分为心源性（约占全部脑栓塞的60-75%）或非心源性。-脑栓塞患者多有心脏病、动脉粥样硬化、骨折、心脏手术、大血管穿刺术的病史。C.腔隙性脑梗死：由高血压、动脉粥样硬化、微栓子所致脑组织内形成空腔，约占全部脑梗死的20-30%。D.颅内静脉窦血栓形成：主要临床表现为颅内压增高、癫痫发作和神经功能缺损。-CT检查提示有颅内静脉系统血栓，MRV和/或DSA显示颅内静脉窦显影不良。-腰穿检查发现脑脊液压力增高，脑脊液常规、生化检查能排除其他疾病。-能排除良性颅内压增高等其他疾病。脑血栓形成易与脑出血、脑栓塞、颅内占位病变（颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿等）的症状混淆，因此临床上必须做好鉴别诊断。那么临床上有哪些