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OSAHS合并高血压个案护理查房时间：地点：耳鼻喉科示教室授课人：尤甜参加人员签到：疾病的相关知识目录病例导入护理诊断、护理措施健康指导13452疾病的相关知识•OSAHS，即阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome）的缩写，是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。•一般指成人在夜间7h的睡眠中，经鼻或经口的呼吸气流发生周期性中断30次以上，每次气流中断的时间为成人10s以上，儿童20s以上，或呼吸暂停指数大于5，并伴有血氧饱和度下降等一系列病理生理改变。•睡眠呼吸暂停患者在睡眠时会间歇停止呼吸，时间可能长达10秒至数分钟不等，这种情况每晚可发生多达百次，患者难以进入熟睡状态，身体得不到足够的氧气和睡眠。•鼾声是由于入睡后上颚松弛，舌头后缩，使呼吸道狭窄，呼吸过程中气流高速通过上呼吸道的狭窄部位时，振动气道周围的软组织通过鼻腔口腔共鸣发出声音而引起。原因•鼻部原因：鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻甲肥大，鼻粘膜充血肥厚、慢性鼻炎等。•咽部原因：扁桃体及腺样体增大肥大，悬雍垂肥大，软腭肥大低垂，舌体肥大。•先天性解剖畸形：下颌骨发育畸形(如小颌畸形)，下颌骨后缩等。•机能性原因：白天清醒时气道正常，睡眠时气道周围肌肉张力减低，加之仰卧时舌根后坠，造成气道狭窄而出现打鼾。•其它：肥胖、性别、内分泌疾病、年龄、饮酒及服用镇静安眠药、吸烟、遗传、肢端肥大症检查睡眠呼吸监测监测方法睡眠呼吸监测要监测患者睡眠时中枢神经呼吸和心血管系统功能及睡眠呼吸紊乱的结果，为诊断提供依据。标准的多导睡眠记录仪应彻夜记录如下变量：脑电图、肌电图、心电图、通气胸腹呼吸运动及呼吸紊乱的结果。实验室和其他检查：1、血液检查病情时间长，低氧血症严重者血细胞计数和血红蛋白可有不同程度的增加;2、动脉血气分析病情严重或已并发肺心病、高血压、冠心病时可有低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒;3、胸部X线检查并发肺动脉高压、高血压、冠心病时可有心影增大肺动脉段突出等相应表现;4、肺功能检查病情严重有肺心病、呼吸衰竭时有不同程度的通气功能障碍;5、心电图有高血压冠心病时出现心室肥厚、心肌缺血或心律失常等变化。诊断方法CT可显示部分患者鼻到会厌普遍性狭窄。确诊和了解病情严重程度需进行多导睡眠监测（PSG）。分型阻塞型中枢型混合型肉眼观察就可见到患者的胸腹部上下起伏，活动剧烈,而且随着呼吸暂停时间的延长。多在中枢神经系统，与中枢呼吸驱动功能的受损有关，如低氧、高二氧化碳刺激，气体自然就不能被吸入或排出肺脏。混合型发生时一般先出现中枢型呼吸暂停，数秒、数十秒后才出现阻塞型睡眠呼吸暂停治疗1、保守疗法----减肥疗法；改善睡眠体位，避免高枕仰卧头向前弯；器械疗法，如鼻瓣扩张器、自流式压舌器等。2、手术疗法适用于保守疗法无效、鼾声响度大于60dB、睡眠期每次憋气持续时间10～20s以上、每小时睡眠至少呼吸暂停10次左右、晨起头胀、迷糊而白天嗜睡、经仪器检查证实存在睡眠期憋气和低氧血症、家属反应症状典型、检查为咽腔狭小者，可施行腭咽成形术或悬雍垂腭咽成形术。高血压相关专业知识高血压概念发病原因临床表现保健指导高血压概念•定义：静息状态下动脉收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。•分类：（1）原发性高血压（2）继发性高血压临床表现头疼眩晕失眠耳鸣心悸气短肢体麻木保健指导合理饮食指导正确服药合理安排运动定期复诊合理饮食•（1）限制钠盐摄入，每天应低于6g。•（2）保证充足的钾、钙摄入，多食绿色蔬菜、水果、豆类食物。（油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食物含钙量较高）•（3）减少脂肪摄入，补充适量蛋白质，如蛋类、鱼类等。•（4）增加粗纤维食物摄入，预防便秘，因用力排便可使收缩压上升，甚至造成血管破裂。•（5）戒烟限酒。•（6）控制体重，控制总热量摄入。指导正确服药•（1）强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降至理想水平后，应继续服用维持量，以保证血压相对未定。•（2）告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，嘱病员必须遵医嘱按时按量服药，否则可导致血压波动。•（3）不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可遵医嘱逐渐减少剂量，但不可突然停药，否则可导致血压突然升高。合理安排运动•指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力的3类运动，如：步行、慢跑、太极拳等。运动强度因人而异，常用的运动强度指标为：运动时最大心率达到170减去年龄，运动频率一般每周3~5次，每次持续30~60分钟。注意劳逸结合，运动强度、时间和频度以不出现不适反应为度，避免竞技性和力量型运动。定期复诊•根据病人的总危险分层及血压水平决定复诊时间。低危或中危者，可1~3个月随诊1次；若为高危者，则应至少每1个月随诊1次。声带白斑相关知识声带白斑为声带黏膜上皮角化增生和过度角化所发生的白色斑块疾病，比较常见，多见于成年男性，与吸烟、嗜酒、喉慢性炎症及维生素A、B缺乏等因素有关。常被认为是癌前病变，与喉癌发病有关。但声带白斑发展缓慢，数年或十几年后才有可能癌变。所以，发现声带白斑后，既不可掉以轻心，也不必惊慌失措，声带白斑可以治愈。临床表现主要症状是声嘶，随病变发展而加重。喉镜检查见声带表面或其边缘白色斑块或斑片状病变，多为单个，大小约为数毫米。病变轻者质地较软，边界清楚稍高于黏膜表面。重者呈疣状或颗粒状。伴有糜烂者应警惕恶变。声带运动正常。如发生癌变，可能使声带活动受限。诊断根据症状、局部检查一般诊断不难。如声带窥视不清，可加做纤维声带镜或电子喉镜检查。声带白斑的诊断注意与声带囊肿，喉炎声带附着黏稠分泌物以及声带癌相鉴别。确诊仍依靠病理检查。治疗1.首先要戒烟、酒。声带白斑和喉癌一样，主要发生在成年男性，主要原因是与烟、酒刺激有关。所以发现声带白斑后，首先要戒烟、酒，要少吃刺激性食物。另外，白斑发生与人机免疫力下降有关，所以发现声带白斑后，生活要有规律，平时要劳逸结合，不要熬夜及过度劳累；注意锻炼身体，增强体质。2.声带白斑手术。声带白斑为癌前病变，又无特效药物治疗，所以一经诊断，临床应采用手术方法切除声带白斑。可选择支撑喉镜下显微手术，如声带白斑已经恶变，可喉内进路激光切除。入导例病一般资料姓名：出生地：江苏、宿迁性别：男民族：汉族年龄：38岁婚况：已婚职业：自由职业入院时间：2017-02-1414：44住址：入院主诉：睡眠打鼾1年住院号：入院查体体温：36.4℃脉搏：80次/min呼吸：18次/min血压：121/92mmHg身高：176cm体重：100kg跌倒评分：0分B评分：23分疼痛评分：0分肌力评分：5分自理能力评分：100分DVT评分：7分营养风险评分：0分现病史：患者1年前无明显诱因下出现睡眠时打鼾，无明显憋气，始未予重视，此后睡眠打鼾渐加重，伴有憋气，晨起头昏不适，记忆力下降，伴有声嘶，影响工作与休息，门诊就诊予多导睡眠检查示AHI78.6，符合阻塞性睡眠暂停低通气综合征，行纤维喉镜示双侧声带白斑?门诊检查后拟以阻塞性睡眠暂停低通气综合征，双侧声带白斑？收入院，病程中患者无特殊异常表现。个人史：生于出生地，无疫区接触史，无工业毒物、粉尘放射性物质接触史无嗜酒史，生长发育与同龄人相仿。婚姻史：已婚。家族史：否认家族遗传史。既往史：患者半月前因阻塞性睡眠呼吸暂停综合征入院，入院后血压波动幅度大，高达180/120mmHg，依那普利10mgpo/d，效果不佳，遂出院。出院后门诊调理血压，目前口服拜新同30mg/dqd，坎地氢噻片1片/dqd。血压控制理想。过敏史：青霉素阳性。专科体检：耳：双耳廓无畸形，外耳道干燥，无红肿及狭窄，亦无异物及新生物。鼓膜完整，无充血及内陷，活动度好。听力正常。鼻：鼻外形正常，鼻粘膜慢性充血，鼻中隔基本居中，双下甲稍大，中鼻甲无息肉样变，总鼻道宽敞，鼻咽部光滑。咽：悬雍垂居中，软腭下垂，双扁桃体Ⅱ°，表面光滑，粘膜无明显的出血，隐窝口无脓栓。咽喉壁光滑，咽腔狭窄。喉：会厌正常，双侧室带无充血及肥厚，喉室通畅，双侧声带中部见白色物质附着，表面欠光滑，双侧杓关节运动好，声门闭合良好。术前检查患者入院后，予入院宣教、健康指导，二级护理，低盐低脂饮食，测血压q6h，五水头孢皮试，解释疾病相关知识，患者及家属理解并配合。血检:血常规、大生化、凝血四项、输血前八项未见特殊异常。尿检：尿常规未见异常心电图：窦性心律彩超：轻度脂肪肝胸透：两肺、心膈未见异常多导睡眠：AHI=78.6电子喉镜检查：声带白斑？五水头孢皮试：阴性护理目标1.患者呼吸道通畅，睡眠时憋气减轻或消失，无窒息发生2.患者焦虑减轻，积极配合治疗及护理3.患者和家属了解疾病的治疗和护理治疗，掌握自我保健的方法4.患者主诉不适感减轻或消失，生理及心理的舒适感有所增加5.未发生相关并发症或并发症发生后能得到及时治疗及处理措施6.患者血压控制良好7.患者声嘶症状消失术•1.保持病房安静，保证睡眠环境安静，同时减少对其他人的影响。前•2.密切观察病人的生命体征，特别是呼吸及血压情况，夜间应加强巡视。护•3.指导病人睡眠时采取半坐卧位或侧卧位，以防止软腭及舌根下榻，阻塞呼吸道。睡前不用安眠药，睡前3～4小时内不饮含酒精的饮料。理•4.如果患者主诉缺氧症状，应遵医嘱给予病人持续低流量吸氧或使用正压通气治疗，以纠正病人的缺氧状况。措•5.避免擅自应用镇静安眠等中枢神经系统抑制药，以免直接导致睡眠窒息的发生。施•6.心理护理详细解答病人的疑问，并指导其家属、朋友多给与鼓励、关心和支持。•7.嘱患者禁声休息，勿大喊大叫，禁烟酒刺激。未见窒息等并发症病人情绪良好，焦虑恐惧心理减轻病人生命体征稳定，积极主动配合治疗术前护理评价患者经过术前检查，无手术禁忌症，无阳性体征，生命体征平稳，有手术适应征，完善术前准备，于2017年02月16日14时40分入手术室在全麻下行悬雍垂软腭咽成形术+双侧扁桃体切除术+支撑喉镜下双侧声带撕皮术，T36.6℃P77次/分R18次/分BP127/78mmHg。术程顺利，于18时术毕安返病房。立即予患者去枕平卧6h，头偏向一侧，及时吐出口腔分泌物，鼻导管吸氧3L/min，予心电监护示窦性心律，T36.7℃P76次/分R19次/分BP162/112mmHg血氧饱和度99%，嘱患者禁食禁饮6h，患者及家属示理解并配合。留置针接输液在位通畅，医嘱予抗炎止血补液等药物应用。此时跌倒评分：5分，B评分23分，疼痛评分3分，自理能力评分25分，DVT评分8分，营养风险评分0分，四肢肌力评分5分。目前是术后第8天，患者咽部稍水肿，悬雍垂肿胀较前减轻，双扁桃体窝、咽腭弓白色伪膜生长，缝线脱落了三处，无出血，生命体征平稳：T36.6℃P77次/分R18次/分BP140/100mmHg,跌倒评分：0分B评分：23分疼痛评分：静息时为1分，吞咽时为10分，自理能力评分为100分，DVT评分为4分，营养风险评分为0分，二便正常，医嘱予二级护理、冷半流质饮食、抗炎止血消肿化痰等药物应用。术后护理诊断1.有出血的危险：与切口受到刺激有关。2.疼痛：与组织完整性受损、切口受吞咽刺激有关。3.焦虑：与知识缺乏，吞咽时切口疼痛时间过长有关。4.摄入量低于机体需要量：与术后患者进食少，低于机体需求有关。5.睡眠形态紊乱：与环境、切口疼痛有关。6.语言沟通障碍：与声带术后需要禁声休息2周有关。7.知识缺乏：缺乏疾病相关知识。8.潜在并发症：感染与患者进食后不注意口腔卫生有关。9.有跌倒、坠床、深静脉血栓的危险。10.潜在并发症：高血压危象。1.有出血的危险：与切口受到刺激有关。护理目标：患者未出现切口出血。护理措施：1.严格遵医嘱进冷流质饮食，告知患者及家属饮食种类，计算患者每日需要食物总量，达到膳食平衡，促进伤口愈合。3.观察白膜生长情况，术后7-10天白膜会自