不规则抗体与输血安全

1广州血液中心输血研究所田兆嵩输血前检验应重视的几个问题2输血前要做三项检查：血型鉴定；抗体筛选；交叉配血试验。目的有二：使输入的血液成分有效存活；不会引起受血者的红细胞发生破坏。三者有互补作用，缺一不可。3在检验医学中，没有几项检验像输血前检验一样，临床医生几乎完全依赖其结果的正确性。输血前检验的每一个环节均可能发生差错，标本搞错最为常见。给患者输入不相容的血液成分导致严重不良后果：急性溶血反应：多由ABO血型不相容输血引起，人为差错是其主要原因；迟发性溶血反应：多由ABO以外血型不相容输血所致，输血前检验不规范是其主要原因。4安全输血从源头上抓起就应重视如何获取正确的血液标本；一旦受血者的血标本张冠李戴，安全输血的所有防范措施都将化为泡影。减少这种错误的有效方法是给每一位住院患者手腕上系上一个腕带（腕环）；各种各样的塑料腕带在国外已广泛使用，国内已有不少医院开始使用。一、重视血液标本5应制定严格的“血标本的采集与送检管理制度”，并做到医、护、技人人皆知：患者在采集血标本后又转科或转床，需要输血时应重新采集血标本（有腕带可例外）；未配戴腕带而又不知血型的患者，应遵循两次采集血标本的规定；一、重视血液标本6※检验科做血常规时做正定型，输血时由血库复查正定型，加做反定型；※或者备血时由血库做血型鉴定，输血时重新采集血标本做血型鉴定及交叉配血试验。※如果两次血标本血型不一致，或血标本血型与申请单上的血型不一致，则应重新采集血标本。一、重视血液标本7采集血标时必须认真核对受血者身份，只有申请单上的资料与患者腕带的资料完全一致才能采集血标本。使用条形码的医院，应在采血后将标有患者信息的条形码标签贴在试管上并与腕带资料核对。一、重视血液标本8采集血标本时应要求患者回答自己的姓名，意识不清应通过亲属确认患者身份。不得使用来源不明或无人对其来源负责的血标本。血标本采集后必须在离开床边之前在标本上标明患者姓名、住院号及标本采集日期（国外要求标明出生日期）。专用试管上有两个相同的号码条，在采集标本后立即将另一个号码条贴在输血申请单上。一、重视血液标本9一位医护人员不得同时采集两位或两位以上患者的血标本，以避免将血样注入到错误的试管中。最好由采血者和患者在申请单上签名，共同确认血标本的正确性。一、重视血液标本10贴有标签的血标本连同输血申请单经核对后由医护人员送输血科（血库），双方核对后签名确认。不得由非医护人员送标本（护工送标本必须经过培训、考核并授权）。输血科（血库）工作人员在检验前必须确认试管上的标签与申请单上的资料一致，如有疑问，应重新采集血标本。不得电话询问后就擅自修改错误的标签及申请单。一、重视血液标本11血标本要做到八不收：血标本无标签或填写不清不收；血标本与申请单所填项目不符不收；血标本量少于3ml不收；血标本被稀释不收（如从输液管获取血标本，应以生理盐水冲注，并将首先抽取的5ml血液弃去）；一、重视血液标本12血标本溶血不收（溶血性疾病例外，为防止对溶血结果误判为阴性，建议反定型及交叉配血的细胞中加入EDTA，以阻断补体激活途径）；用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结不收；一、重视血液标本13非医护人员送标本不收；用右旋糖酐等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明不收（如已标记说明应将红细胞洗涤）。一、重视血液标本14献血者的血标本必须从与血袋相连的塑料管中获得。血清和血浆原则上均可用于输血前检验，但血清更好。原因是血浆中有时可出现细小纤维蛋白包裹红细胞的凝块，与凝集反应不易区分。一、重视血液标本15国外认为必须使用不抗凝或者EDTA抗凝的血标本。如果用血浆标本，必须通过检测弱抗体来评估其有效性，确保临床有意义的抗体不被漏检。配血用的血标本必须是输血前3天之内的（我国规定），或血标本能代表患者当前免疫学状态的。一、重视血液标本16国外对有输血史患者的标本采集要求（见表1）表1标本采集要求一、重视血液标本前次输血时间采集血标本时间3~14天输血前24h内15~28天输血前72h内29天~3个月输血前1周内17当患者反复输血，不需要每天采集血标本，但要每隔3天进行一次抗体筛选试验，随时了解是否有新的不规则抗体产生。不用溶血的血标本，因为血清中的游离血红蛋白可蒙蔽抗体引发的溶血现象。一、重视血液标本18标本保存不当会溶血、细菌污染、补体失活以及不规则抗体效价降低。保存要求见表2表2标本保存要求一、重视血液标本18~25℃4℃-30℃EDTA抗凝全血48h7d不允许血清或血浆不允许7d6个月19常规ABO血型鉴定应包括正反定型，二者起到互相验证和质控的作用。我国已规定常规血型鉴定还应包括Rh（D）定型。反定型要用试管法，不用玻片法。ABO正定型采用单克隆抗-A、抗-B血型试剂，抗-B试剂不应该与获得性B抗原反应。二、坚持正反定型20采用A和B试剂细胞进行反定型检测。新生儿和以前做过反定型可省略。依据记录而省略反定型存在一定风险，因为第一次标本有可能采错。只有正反定型结果相符才能正确判定ABO血型。单纯正定型O型不可靠，单纯反定型AB型也不可靠。二、坚持正反定型21正反定型不一致，需进一步鉴定：在正定型试剂中增加抗-A1、抗-AB及抗-H：※抗-AB用来确认弱A和弱B抗原（这种抗-A和抗-B的混合物与弱A和弱B亲和力强，发生强烈反应）；二、坚持正反定型22※抗-A1用来鉴定A亚型（A型中A1和A2这两种亚型占99.99%，A1约占80%，A2约占20%，抗-A1与A2不反应）；※抗-H用于鉴定亚型及孟买型（亚型细胞上有较多的H抗原，与抗-H反应较强，而孟买型红细胞上无H抗原）。二、坚持正反定型23在血型鉴定中有若干因素可导致错误结果：人为因素有：※试剂不标准、失效或污染；※操作中加错样本或试剂；※离心速度不足或过度；※细胞与血清比例不当，结果判断错误等；※人工判读结果有可能发生书写错误。二、坚持正反定型24客观因素有：※因某种疾病（如白血病）导致抗原减弱；※红细胞发生多凝集现象或产生类B物质（如细菌感染）；※抗体效价低（如婴幼儿、老年人、低免疫球蛋白血症等）；※血清中有意外抗体，某些药物干扰等。二、坚持正反定型25反定型对ABO亚型的发现特别有帮助。原因是亚型患者红细胞上A或B抗原很弱，通过正反定型易于发现二者结果不一致，从而引起警惕。出现异常结果的处理办法：正反定型不一致应重新检测；重新检测时应使用洗涤红细胞。为预防差错事故发生，建议使用原始标本重新配制红细胞悬液而不用以前配好的红细胞，同时应做自身对照。二、坚持正反定型26如果重新检测结果仍然异常，请资深工作人员协助。当检测结果与以往记录不一致时，应重新采集血标本再一次检测。如果一时无法找到正反定型结果不一致的原因，患者又需紧急输血，此时可输注Rh（D）同型的O型红细胞（正反定型相符）。二、坚持正反定型27Rh（D）血型鉴定原则：对受血者常规只测Rh（D）抗原；对献血者不仅要检测Rh（D）抗原，在初筛为阴性时必须进一步确定是否为弱D；弱D针对受血者而言为Rh（D）阴性，而对献血者而言则为Rh（D）阳性；二、坚持正反定型28当Rh（D）定型结果有疑问时，在确认之前应当作阴性对待；目前各种单克隆抗-D检测部分D或弱D时差异较大，建议使用两种以上不同厂家的试剂有助于弱D的定型。二、坚持正反定型29紧急情况下血型鉴定时，必须做正定型及阴阳性对照（见表3），或者正反定型。表3阴性/阳性对照表二、坚持正反定型试剂阳性对照细胞阴性对照细胞抗-AAB抗-BBA抗-DD阳性D阴性30当患者体内含有高效价的冷自身抗体或冷凝集素时。采用温的盐水洗涤细胞有助于血型鉴定。日常工作中需要定期做阳性/阴性对照，使用自动化检测设备时，应在常规检测中加入对照标本；采用手工操作时应每一批次做阳性/阴性对照。二、坚持正反定型31在可能的情况下，最好每天在使用定型试剂前作阳性/阴性对照，以检测其活性。在观察定型结果时，既要观察有无凝集，也要观察凝集强度，这有助于A、B亚型、类B等的发现。二、坚持正反定型32对受血者作抗体筛选的目的是检出有临床意义的抗体，并可在配血前有足够的时间来选择缺乏相应抗原的相配合的血液，避免盲目配血。方法是用受检者血清与试剂红细胞起反应，以发现在37℃有临床意义的抗体。三、做好抗体筛选33抗体筛选试验用的筛选细胞通常以2～3个单人份的O型红细胞组成一套筛选细胞试剂。抗体筛选用试剂红细胞必须含有18种抗原，所表达的抗原以纯合子基因所表达的抗原为佳，随机获得的O型红细胞易造成抗体漏检。三、做好抗体筛选34抗体筛选试验的方法很多，国外以间接抗球蛋白法为金标准，国内中小医院多采用凝聚胺法，大医院多采用微柱凝胶技术。微柱凝胶法是简单、有效检测不规则抗体的方法，但无法排除无临床意义抗体的干扰。抗体筛选用的红细胞一定要保存在4℃环境中，以防红细胞上抗原丢失。三、做好抗体筛选35抗体筛选试验并非能检出所有有临床意义的抗体。原因有二：一是低频抗原的抗体可能被忽略；二是以往所产生的抗体已降至难以检出的水平。以往的抗体鉴定记录有重要参考价值。三、做好抗体筛选36国外对所有受血者常规作抗体筛选试验，并认为抗体筛选是检测不规则抗体最可靠、最敏感的方法。我国规定凡遇下列情况之一必须做抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。三、做好抗体筛选37如抗体筛选试验阳性，缺乏谱细胞鉴定其特异性时，可送有条件的单位鉴定。抗体鉴定试验包括：自身细胞检查：确定患者血清内是否有自身抗体或自身抗体与同种抗体并存；三、做好抗体筛选38使用试剂谱细胞：谱细胞一般是由8～16单人份的已知血型表型的O型红细胞配套组成，具有各种不同的抗原成分；根据谱细胞的反应格局一般可以鉴定常见的抗体。国外认为采用一组谱细胞进行抗体鉴定有一定的局限性，有可能漏检常见的组合抗体。采用两组谱细胞可以提高检出组合抗体的能力。三、做好抗体筛选39输血前必须严格交叉配血，这是防止输血前检验程序中发生差错的最后一道“安全岗”。所谓“严格”是指所采用的方法必须能检出ABO不相容及ABO系统之外的有临床意义的抗体（IgG抗体）。四、严格交叉配血40交叉配血的方法有：主侧交叉：由患者血清和供者红细胞组成；次侧交叉：由患者红细胞和供者血清（浆）组成（由于我国尚未对供者进行抗体筛选，故次侧交叉是有必要的，尤其是输全血时）；自身对照：由患者自身血清和患者自身红细胞组成（自身对照有助于分析解释交叉配血试验中出现的阳性结果）。四、严格交叉配血41交叉配血的方法有盐水法、酶法、抗球蛋白法、凝聚胺法等，各有优缺点：盐水法：简便、快捷、价廉，但有局限性：※盐水法只能检出ABO、P、Lewis、MN等系统的抗体，此类抗体属天然抗体，属IgM球蛋白。IgM是五聚体，分子量大，分子长度长，能在盐水中出现可见的凝集反应；四、严格交叉配血42※盐水法不能检出Rh、Kell、Kidd、Duffy等系统的抗体，此类抗体由免疫产生，属IgG球蛋白。IgG是单聚体，分子量小，分子长度短，不能在盐水中起凝集反应。四、严格交叉配血43交叉配血不能只用盐水法，还要选用能有效检出IgG抗体的方法，这些方法有：※酶法：对Rh系统较为敏感，但会改变某些血型系统的抗原构型，加之不易保存，应用受限；※抗球蛋白法是检测IgG抗体最可靠的方法，但操作繁琐。四、严格交叉配血44※凝聚胺法对Kell系统之外的大多数血型系统敏感度高，且操作简便，快速。※微柱凝胶试验（卡式配血）灵敏度高，特异性强，结果直观，能自动化操作，还能保存，缺点是价格昂贵、耗时长、可出现假阳性，有条件的医院可采用。四、严格交叉配血45欧美国家常用抗体球蛋白法或微柱凝胶法，因为白种人中约有9%是Kell（K）阳性，而凝聚胺对Kell系统不敏感。我国中小医院适合用凝聚胺法，因为凝聚胺对Rh系统特别敏感，在我国以R