5功能性胃肠病

功能性胃肠病FunctionalGastrointestinalDisorders功能性胃肠病是一组胃肠道功能紊乱综合征，具有腹胀、腹痛、腹泻及便秘等消化系统症状，常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等，慢性或反复发作，临床上无法找到可解释症状的病理解剖学或生物化学异常。涉及的部位包括咽、食管、胃、胆道、oddi括约肌、小肠和(或)大肠、肛门等，因症状特征而有不同命名。功能性消化不良FunctionalDyspepsia功能性消化不良（FD）指具有上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感，伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等上消化道症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征。消化不良在普通人群中占19%～41%。病因和发病机制一、运动障碍二、内脏高敏感性三、胃酸分泌四、Hp感染五、精神心理因素六、其他：脑力劳动、工作紧张、睡眠状况差，服用（NSAID）和饮食不当等临床表现一、症状(1)上胃肠道消化不良症状：餐后饱胀、早饱感、上腹部疼痛和上腹部烧灼感，伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等。常以某一种或者某一组症状为主，在病程中症状也可以发生变化。★以餐后饱胀、早饱感和上腹部疼痛最常见。(2)神经精神症状：可有失眠，焦虑，抑郁，恐惧，头痛，注意力不集中以及疑病等。二、体征无特异体征，部分病人有中上腹压痛。三、分型可分为两个临床亚型（罗马Ⅲ）：•餐后不适综合征(postprandialdistresssyndrome,PDS)•上腹疼痛综合征（epigastricpainsyndrome,EPS）★两型可重叠临床表现诊断和鉴别诊断一、诊断标准（罗马Ⅲ）1．功能性消化不良的诊断标准如下（1）必须包括以下1项或多项：①餐后饱胀；②早饱感；③上腹痛；④上腹烧灼感。（2）无可以解释上述症状的结构性疾病的证据（包括胃镜检查）。*诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。2．餐后不适综合征的诊断标准如下（1）必须包括以下1项或2项：①发生在进食平常食量后的餐后饱胀不适，每周发作数次；②早饱感使不能完成平常食量的进食，每周发作数次。*诊断症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准（2）支持诊断的条件有：①上腹胀或餐后恶心、过度嗳气；②可同时存在上腹疼痛综合征。诊断和鉴别诊断3．上腹疼痛综合征的诊断标准如下（1）必须包括以下所有条件：①至少中等程度以上的上腹疼痛或烧灼感，每周至少1次；②疼痛为间断性；③不放射或不在腹部其他区域、胸部出现；④排便或排气后不缓解；⑤不符合胆囊或Oddi括约肌功能障碍的诊断。*诊症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准（2）支持诊断的条件有：①疼痛可为灼烧样，但不向胸骨后传导；②疼痛常因进餐诱发或缓解，当也可发生在空腹状态；③可同时存在餐后不适综合征。诊断和鉴别诊断二、诊断程序FD为排除性诊断，首先应判断患者有无提示器质性疾病的消化不良“报警征象”，这些征象包括：消瘦、贫血、上腹部包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄＞40岁初发病、有肿瘤家族史等。对有报警征象者应进行彻底检查，以明确病因。对没有“报警征象”的患者，可选择基本的检查，如血常规、血沉、粪潜血试验、胃镜、上腹部B超等；或先予2～4周的经验性治疗观察疗效，对治疗无效者再安排进一步的检查，如肝肾功能、血糖、消化系统肿瘤标志物、甲状腺功能、胸部X线、腹部CT检查等，以及进行心理评估了解患者有无精神心理障碍。必要时可选择胃功能检测、胶囊内镜和小肠镜检查。选择辅助检查要在全面病史采集和体格检查的基础上，根据患者的临床特点有针对性地进行，切忌“撒大网”。诊断和鉴别诊断三、鉴别诊断需要与胃食管反流病、慢性胃炎、消化性溃疡、肝胆胰腺等器质性疾病引起的消化不良，特别是食管癌、胃癌、肝癌等恶性疾病，以及其他系统疾病引起的胃肠道功能紊乱、药物引起的消化不良相鉴别。在FD诊断过程中还需注意，不同部位的功能性疾病可以重叠存在。诊断和鉴别诊断治疗一、一般治疗认识病情，生活规律，注意饮食，戒除烟酒，避免服用NSAID，去除发病因素，保证睡眠，保持良好的心态。二、药物治疗1．抗酸剂氢氧化铝、铝碳酸镁等。★长期服用有明显的不良反应。2．抑酸剂H2RA、PPI。H2RA有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗扎替丁等。PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。治疗3．促动力剂多巴胺受体拮抗剂•甲氧氯普胺（胃复安）•多潘立酮(吗丁林)•依托必利5-羟色胺（5-HT4）受体激动剂•莫沙必利（新络纳：作用是多潘立酮的10～12倍红霉素类•具有胃动素样作用治疗4．助消化药包括复方消化酶和益生菌制剂5．根除Hp治疗6．抗抑郁药物常用的三环类抗抑郁药有阿米替林、以及新的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(如氟西丁、舍曲林、氟伏西丁)等治疗三、精神心理治疗行为治疗、认知治疗及心理干预可能对本病患者有益。治疗四、治疗策略选择个体化的治疗方案。对餐后不适综合征，可首选胃肠促动力剂或合用抑酸剂；对上腹疼痛综合征，可首选抑酸剂或合用促动力剂；早饱为突出症状时可选用改善胃容受功能的药物，如舒马曲坦、匹维溴铵等；对于明显心理学异常、腹腔感觉过敏者，选择小剂量三环抗抑郁药。进行2～4周经验性治疗。如无效，应对患者病情重新评估，调整治疗方案。治疗肠易激综合征IrritableBowelsSyndrome肠易激综合征（IBS）是一种以腹痛、腹部不适伴排便习惯和性状改变为特征的功能性肠病，缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。病因和发病机制一、胃肠道动力异常二、内脏敏感性增高三、中枢神经系统感知和脑-肠轴调节异常四、脑-肠轴调节异常五、肠道感染与炎症反应六、精神心理异常七、其他临床表现慢性起病，症状反复发作或慢性迁延，病程可达数年至数十年，但全身状况不受影响。精神、饮食等因素可诱发症状复发或加重。一、症状（一）消化系统症状1.腹痛几乎都有不同程度腹痛，以下腹和左下腹多见，排气、排便后可缓解。2.腹泻每日3～5次，可达十几次，无脓血，排便不干扰睡眠。3.便秘。4.其他消化道症状腹胀；粪便通过不正常(使劲，急迫，或排便不尽感)；部分患者有消化不良症状。（二）神经精神症状失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等。临床表现二、体征无明显体征。可有下腹部轻压痛，左下腹有时可触及痉挛的肠管，直肠指检可发现肛门痉挛、张力较高、伴有触痛。三、分型腹泻型、便秘型、混合型和不定型。临床表现实验室和其他检查粪便检查：可见黏液，无脓血。结肠镜检查：是首选检查，可见肠内黏液较多、肠道痉挛、黏膜稍充血水肿，注气时诱发腹痛。X线钡剂灌肠：仅见肠道痉挛，结肠袋密集，运动异常等。诊断和鉴别诊断(一)诊断标准目前使用罗马Ⅲ诊断标准，包括：（1）反复发作的腹痛或腹部不适，最近3个月内至少有3天出现症状，伴有以下2项或2项以上：①排便后症状改善；②发作时伴有排便频率的改变；③发作时伴有粪便性状（外观）改变。注意：诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准，腹部不适是指不舒服的感觉，而非疼痛。（2）如果有以下症状，更支持IBS的诊断：①排便频率异常（＜3次／周或＞3次／日）；②粪便性状异常（干球粪或硬粪，或糊状粪、稀水粪）；③粪便排出过程异常（排便费力、排便紧迫感、排便不尽感）；④排黏液便；⑤腹胀。（3）缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。分型使用罗马Ⅲ标准分型方法，在未用止泻药或轻泻药的情况下，根据粪便性状将IBS分为4种亚型：(1)IBS-D（IBS腹泻型）：至少25%的排便为松散（糊状）粪或水样粪，且硬粪或干球粪＜25%的排便；(2)IBS-C（IBS便秘型）：至少25%的排便为硬粪或干球粪，且松散（糊状）粪或水样粪＜25%的排便；(3)IBS-M（IBS混合型）：至少25%的硬粪或干球粪，且至少25%的排便为松散（糊状）粪或水样粪；(4)IBS-U（IBS不定型）：粪便性状异常不符合上述IBS-C、D或M中的任一标准。诊断和鉴别诊断（二）诊断程序IBS为排除性诊断，首先应判断患者有无器质性疾病。经详细的病史询问和系统的体格检查，当发现报警征象：发热、体重下降、便血或黑便、贫血、腹部包块以及其他不能解释的症状和体征时，应进行相关的检查。对新近出现症状的患者或症状逐渐加重、发作症状与以往不同、年龄≥40岁、有结直肠癌家族史者，建议常规行结肠镜或X线钡剂灌肠检查。对无上述情况而症状典型的IBS患者，可进行粪便常规检查，或先予治疗，根据治疗反应再进一步选择相关的实验室和器械检查。包括：①血、尿常规、粪便培养；②血液生化检查：肝肾功能、血糖、血沉；③结肠镜或X线钡剂灌肠检查；④腹部超声检查。诊断和鉴别诊断（三）鉴别诊断需要与炎症性肠病、结直肠肿瘤、肠道感染性疾病、内分泌疾病(如甲状腺功能亢进症、糖尿病等)及其他功能性肠道疾病(如功能性便秘、功能性腹泻)、乳糖不耐受等相鉴别。注意IBS与其他功能性胃肠病并存。（四）随诊对于发现隐匿的器质性疾病，特别是没有经过检查的患者具有重要意义。诊断和鉴别诊断治疗一、一般治疗健康宣教、安慰和建立良好医患关系，注意饮食。二、药物治疗1.解痉剂选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂（常用）：匹维溴胺、奥替溴胺（斯巴敏）离子通道调节剂：马来酸曲美布汀（舒丽启能）抗胆碱能药如阿托品、普鲁苯辛、东莨菪碱2.止泻药轻症腹泻可用吸附剂，如双八面体蒙脱石（思密达）腹泻较重的可用洛哌丁胺（易蒙停）或复方地芬诺酯（苯乙哌啶）治疗3.导泻药容积性泻药：欧车前制剂或甲基纤维素渗透性缓泻剂：聚乙二醇PEG4000（福松）、山梨醇或乳果糖（杜秘克）4.肠道动力感觉调节药：阿洛司琼患者病程6个月以上且对标准方法无效时才考虑应用治疗5.益生菌：酪酸菌、培菲康、金双歧、整肠生等。6.抗抑郁药：常用三环类抗抑郁药（阿米替林）；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（帕罗西汀）7.中医药、针灸治疗二、心理和行为治疗症状严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者可心理治疗、认知治疗、生物反馈治疗和催眠治疗等。治疗