第九章 局部麻醉

1第九章局部麻醉Localanesthesia遵义医学院附属医院麻醉科张益2病例126岁女患，因右脚甲沟炎脓肿，拟行脓肿切开引流术，应行何种麻醉？3病例245岁女患，因甲状腺腺瘤合并甲亢拟行甲状腺次全切除术，应行何种麻醉？4病例3男、32岁、右手热扎伤，2-4指大部皮肤及组织缺损，急症行清创缝合术，应行何种麻醉？5教学重点与难点了解：局部麻醉的概念及分类熟悉：神经阻滞、坐骨神经阻滞的适应证、禁忌证、操作方法、注意事项及麻醉前准备掌握：局麻药中毒反应的临床表现及治疗颈丛阻滞、臂丛阻滞的方法、优缺点、适应症及并发症6第一节概述7第一节概述局部麻药表面麻醉局部静脉麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经传导阻滞椎管内麻醉神经干麻醉二.分类8第一节概述1简单易行安全性大并发症少3效果确定，有效地抑制应激反应，应用于创伤镇痛2对病人生理功能干扰小三.优点9第一节概述四.适应症和禁忌症适应症：•各种小型手术•全身情况差的病人•作为其他麻醉方法的辅助手段禁忌症：•对小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独用局麻，必须辅助基础麻醉或浅全麻•局麻药过敏10第一节概述五.局部麻醉的一般原则•合理选择麻醉方式，确保麻醉作用完善•充分解释取得合作•适当应用镇静镇痛药，以降低大脑皮质兴奋性•选择适当的局麻药浓度和用量•熟悉局麻药的剂量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力•熟悉周围神经的解剖、生理及其分布11第二节局部麻醉方法一.表面麻醉(surfaceanesthesia)概念将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢而产生局麻作用适应证适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术常用麻醉药：2%~4%利多卡因12第二节局部麻醉方法眼部滴入法表面麻醉鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉环甲膜穿刺注药法表面麻醉尿道内灌入法表面麻醉常用的表面麻醉及方法13表面麻醉方法14第二节局部麻醉方法二.局部静脉麻醉(regionalintravenousanesthesia)概念及适应证•静脉局部麻醉是指在肢体上结扎止血带后，静脉注入局麻药，使止血带远端肢体得到麻醉的方法。由于受止血带结扎时间的限制，只能用于四肢肘或膝以下的1～1.5h之内的短小手术已淘汰!15第二节局部麻醉方法三.局部浸润麻醉(infiltrationanesthesia)概念：沿手术切口线分层注射局麻葯，阻滞组织中的神经末梢适应症：体表手术、內镜手朮和介入性检查常用局麻药：短效：0.5%~1%普鲁卡因中效：0.25%~0.5%利多卡因长效：0.2%～0.25%布比卡因0.2%～0.25%罗哌卡因16局部浸润麻醉方法17第二节局部麻醉方法三.局部浸润麻醉注意事项•注入局麻药要逐层浸润，腹膜、骨膜等处神经末梢丰富，需局麻药量大；肌肉组织中需要量少•注药前应回抽，以防误入血管内•局部感染及癌肿部位不宜用浸润麻醉18第二节局部麻醉方法四.区域阻滞麻醉(fieldanesthesia)概念：将局麻药注射于手术野外周,使进入手术野以及由手术野传出的神经末梢皆受到阻滞,从而使手术野受到麻醉适应症：肿瘤、脓肿、疝气优点：病变区清楚，肿瘤脓肿不播散19第二节局部麻醉方法四.区域阻滞麻醉20第二节局部麻醉方法四.区域阻滞麻醉21第二节局部麻醉方法五.神经干及神经丛阻滞(nervetrunk&nerveplexusblock)概念将局麻药注射至神经干(丛、节)旁，暂时阻断神经的传导功能，使受该神经支配区域产生麻醉作用，称为神经阻滞麻醉适应症手术范围、时间，病人精神状态、合作程度单一神经或神经丛支配区域，一次阻滞能够满足手术需要其它麻醉方法的补充禁忌症穿刺部位感染、畸形：肿瘤：凝血功能异常22第二节局部麻醉方法五.神经干及神经丛阻滞注意事项神经阻滞为盲探性操作，要求病人清醒合作，能及时说出异感并能辨别异感放射的部位操作者必须熟悉定位标志，操作力求准确、轻巧多种入路和方法中宜采用简便、安全和易于成功的方法但若穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，则需变换入路神经刺激器可提高穿刺成功率23CervicalPlexusBlock24（一）颈丛神经阻滞由C1～C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C2～C4神经后根均为感觉神经纤维浅支（皮支）由胸锁乳突肌后缘中点穿出后形成四个分支：枕小N耳大N颈横N锁骨上N颈深支（肌支）多分布于颈前及颈侧方的深层组织中1.颈丛解剖25（一）颈丛神经阻滞颈丛皮支（Cautaneousbranches）支配区域：枕小神经：枕部皮肤耳大神经：耳周皮肤颈横神经：颈部皮肤锁骨上神经：颈侧区胸壁上部1.颈丛解剖26（一）颈丛神经阻滞颈丛肌支（Muscularbranches）：膈肌运动与感觉1.颈丛解剖27（一）颈丛神经阻滞适应症：•颈部浅表和较深部位手术，如甲状腺大部分切除术及颈部大块组织清除手术禁忌症•难以保持上呼吸道通畅者•双侧颈深丛阻滞2.适应症与禁忌症28（一）颈丛神经阻滞体位及穿刺点：仰卧位，去枕、头偏向对侧，胸锁乳头肌后缘中点为穿刺点颈浅丛阻滞：垂直进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下颈浅丛阻滞以C4横突作穿刺点，一次性注入局麻药10－15ml3.颈丛阻滞方法29颈丛阻滞方法30（一）颈丛神经阻滞药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙局麻药毒性反应膈神经阻滞喉返神经阻滞Homer’ssyndrom椎动脉损伤引起血肿4.颈丛并发症31BrachialPlexusBlock32（二）臂丛神经阻滞1.臂丛解剖组成：C5—C8及T1脊神经前支，有时C4及T2脊神经前支分出的小分支也参与。5根、3干、6股、3束。分锁骨上部和锁骨下部位置：颈根部及腋窝C5-T1锁骨上部锁骨下部33（二）臂丛神经阻滞1.臂丛解剖臂丛肌支及其支配区域•正中神经：前臂前群6块半肌、鱼际群等•尺神经：前臂前群1块半肌、小鱼际群•肌皮神经：臂肌前群•桡神经：臂肌、前臂肌的后群•腋神经：三角肌等•胸长神经：前锯肌•胸背神经：背阔肌34（二）臂丛神经阻滞35（二）臂丛神经阻滞2.臂丛神经阻滞方法肌间沟阻滞法腋路阻滞法锁骨上阻滞法锁骨下血管旁阻滞法3.适应症臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位术肌间沟法腋路法锁骨上法↖锁骨下法36（二）臂丛神经阻滞（1）肌间沟法（interscaleneblock）穿刺方法37（二）臂丛神经阻滞肌间沟法易于掌握，对肥胖或不易合作的小儿较为适用小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部不引起气胸•尺神经阻滞起效迟•误入蛛网下腔或硬膜外间隙•有损伤椎动脉可能•不宜同时双侧阻滞，以免双侧膈神经或喉返神经被阻滞•低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸•Homer’ssyndrome•喉返神经被阻滞优点缺点38（二）臂丛神经阻滞(2)腋路臂丛阻滞法(axillaryblock)体位与定位“举手礼”状，先在腋窝处触及腋动脉搏动，再沿动脉走向，向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失处，略向下取动脉搏动最高点为穿刺点操作方法穿刺针与动脉呈20°夹角，缓慢进针，直到出现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部血管神经鞘，松开针头，针可随动脉搏动而摆动，即可认为针已进入腋鞘内39(2)腋路臂丛阻滞法(axillaryblock)穿刺方法40（二）臂丛神经阻滞(2)腋路臂丛阻滞法(axillaryblock)阻滞成功的标志针随腋动脉搏动而摆动回抽无血注药后呈梭形扩散同时病人可诉上肢发麻上肢尤其前臂不能抬起皮肤表面血管扩张41（二）臂丛神经阻滞腋路阻滞易于阻滞不会引起气胸不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险上肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无法移位病人不能应用此法局麻药毒性反应发生率较高上臂阻滞效果较差桡神经阻滞可能较差优点缺点42（二）臂丛神经阻滞（3）锁骨上法（supraclavicularblock）定位：仰卧位患侧肩下垫一薄枕，头偏向对侧，上肢紧贴体旁并尽量下垂，锁骨中点上方1-1.5cm处即穿刺点。优缺点：定位简单，但血胸、气胸发生率高，临床上已较少采用43（3）锁骨上法（supraclavicularblock）穿刺方法44（二）臂丛神经阻滞（4）锁骨下血管旁阻滞法因仍有气胸的可能性，穿刺时若无异感，失败率达50％，临床上也已少采用45（二）臂丛神经阻滞预防及处理如穿刺时回抽有血液，应拔出穿刺针，局部压迫止血，然后再改变方向重新穿刺4.臂丛神经阻滞常见并发症及处理原因各径路穿刺时均有可能分别刺破颈内、外静脉，锁骨下动脉，腋动脉或腋静脉，引起出血出血及血肿46（二）臂丛神经阻滞预防及处理行胸腔抽气或行胸腔闭式引流4.臂丛神经阻滞常见并发症及处理原因穿刺针方向不对，刺入过深，定位偏低，或穿刺时病人咳嗽使肺尖过度膨胀，胸膜及肺尖均被刺破，使肺内气体漏至胸膜腔气胸47（二）臂丛神经阻滞预防应用安全剂量；加用肾上腺素；注药前回抽；警惕先驱症状。处理停止继续用药；保持气道通畅；控制惊厥；维持有效通气；静注安定；维持循环稳定4.臂丛神经阻滞常见并发症及处理原因多因局麻药用量大或误入血管所致局麻药毒性反应48（二）臂丛神经阻滞预防及处理注药时压力不要过大，药量不宜过多，则可避免4.臂丛神经阻滞常见并发症及处理原因喉返神经被阻滞所致，可发生于肌间沟法及锁骨上法阻滞声音嘶哑49（二）臂丛神经阻滞预防及处理不需处理，可自行恢复4.臂丛神经阻滞常见并发症及处理原因及症状多见于肌间沟法阻滞，为SGB所致同侧瞳孔及眼裂缩小，上眼睑下垂，眼球轻度凹陷、结膜充血、鼻充血和阻塞感，面部无汗，支配区温度升高Homer’ssyndrome50（二）臂丛神经阻滞预防及处理可自行恢复，必要时吸氧或辅助呼吸4.臂丛神经阻滞常见并发症及处理原因及症状发生于肌间沟法和锁骨上法，可出现胸闷、气短、通气量减少膈神经麻痹51（二）臂丛神经阻滞预防及处理一旦发生全脊麻应立即抢救，呼吸循环支持4.臂丛神经阻滞常见并发症及处理原因肌间沟法进针过深，穿刺针从椎间孔进入硬膜外间隙或蛛网膜下隙，使局麻药注入硬膜外或蛛网膜下隙高位硬膜外阻滞和全脊麻52思考题1颈丛神经阻滞有哪些并发症？3颈丛和臂丛神经阻滞操作要领和注意事项有哪些？2不同入路臂丛神经阻滞有哪些特点？各有哪些并发症？53