第九章 泻下药

第九章泻下药第一节概述定义凡能引起腹泻或润滑大肠、促进排便的药物称为泻下药分为攻下药、润下药、峻下逐水药。用于热结便秘、寒积便秘、肠胃积滞、实热内结以及水肿停饮等里实证候，与急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、某些急性感染性疾病相似，水饮内停证候与胸膜炎、肝硬化腹水、右心功能不全时相似，表现为胸腹积水。1.泻下作用2.利尿作用3.抗病原体4.抗炎作用5.抗肿瘤作用药理作用主要涉及以下几方面：1.泻下作用本类药及其复方均能使肠蠕动增加，具有不同程度的泻下作用，可分为刺激性泻药、容积性泻药及润滑性泻药。大黄、番泻叶、芦荟等含的结合型蒽苷，牵牛子中所含牵牛子苷，巴豆所含巴豆油以及芫花中芫花酯均能强烈刺激肠黏膜，产生泻下作用，为刺激性泻药。芒硝（硫酸钠）为容积性泻药。火麻仁、郁李仁为润滑性泻药。2.利尿作用芫花、甘遂、牵牛子、商陆等均有较强的利尿作用，大黄蒽醌抑制肾小管上皮细胞Na＋，K＋-ATP酶，有轻度利尿作用。3.抗病原体作用大黄、芦荟中所含大黄酸、大黄素、芦荟大黄素，对多种致病菌、某些真菌、病毒及阿米巴原虫有抑制作用。4.抗炎作用大黄和商陆均有明显的抗炎作用，能抑制炎症早期的水肿及后期的肉芽组织增生。大黄素可抑制单核吞噬细胞分泌肿瘤坏死因子a（TNF-a）、白细胞介素1、6、8（IL-1，IL-6，IL-8）等炎性细胞因子，同时还能抑制由内毒素诱导的上述细胞因子的分泌，商陆皂苷兴奋垂体-肾上腺皮质发挥抗炎。大黄抗炎与抑制花生四烯酸代谢有关。5.抗肿瘤作用大黄、芦荟、商陆、芫花、大戟均有抗肿瘤作用。大黄酸、大黄素及芦荟大黄素能抑制小鼠黑色素瘤、乳腺癌和艾氏腹水癌。芜花酯甲对小鼠白血病P388、商陆对小鼠肉瘤S180均有抑制作用。抗癌机理可能是抑制肿瘤细胞蛋白质的合成。综上所述，泻下药具有泻下、利尿、抗菌、抗炎、抗肿瘤、免疫调节等多种药理作用，从而可消除六腑之瘀、热、结等里实证的病理变化。第二节常用药物芒硝大黄芦荟番泻叶大黄蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的干燥根及根茎。【化学成分】含蒽醌衍生物，其中蒽醌苷和二蒽酮苷为泻下成分，以二蒽酮苷中的番泻苷A-F泻下作用最强。大黄酸、大黄酚、大黄素、芦荟大黄素和大黄素甲醚。还含有大量鞣质及多糖等。【药理作用】1.与功效主治相关的药理作用(1)泻下作用大黄口服后，6-8小时产生泻下作用，排出软泥状便。致泻的主要成分为结合型蒽苷，其中以番泻苷A作用最强。机理：1.大部分结合型蒽苷到达大肠水解成苷元大黄酸蒽酮刺激肠黏膜及肠壁肌层内的神经丛，促进肠蠕动产生致泻作用。2.蒽酮具胆碱样作用兴奋平滑肌M受体，加快肠蠕动。3.大黄酸蒽酮抑制肠平滑肌上Na+，K+－ATP酶，阻碍Na+吸收，使肠腔内渗透压升高，肠容积增大使肠蠕动加快。4.部分原型蒽苷自小肠吸收后经肝脏代谢成苷元，由血液或胆汁运至大肠而发挥泻下作用。大黄泻下机理研究5.大黄素亦有类似乙酰胆碱的作用，能增加肠推进性蠕动而利于排便。大黄泻下机理研究生大黄煎煮10分钟，蒽苷溶出率最高，泻下作用最强；生大黄比酒炒大黄及醋炒大黄作用强。大黄所含鞣质有收敛止泻作用，停药后继发便秘。煎煮与炮制方法对大黄泻下作用的影响（2）保肝、利胆（3）胃黏膜保护、抗急性胰腺炎增强胃肠黏膜屏障功能。减少胃液分泌量，降低胃液游离酸度。大黄素、芦荟大黄素、大黄酚、大黄酸等对幽门螺旋杆菌有抑制作用。大黄能促进急性胰腺炎模型动物胰腺病理损伤的恢复，透射电镜观察到用药后腺细胞胞体充盈，腺泡细胞间隙紧密，纤维化明显减轻，胞核内质网、线粒体均接近正常，胞浆内未见自噬体，同时RNA、DNA、MAO（单胺氧化酶）、SDH（琥珀酸脱氢酶）的反应均恢复正常。大黄素对胰蛋白酶、芦荟大黄素对胰弹性蛋白酶、大黄酸对胰激肽酶、大黄酚和大黄素甲醚对胰蛋白酶与胰激肽释放酶等有较强的抑制作用。（4）利尿、改善肾功能大黄素、大黄酸、芦荟大黄素灌胃给药有明显的利尿作用，尿中Na＋、K＋排出增加，给药后2-4小时利尿作用达高峰。利尿作用与对肾髓质Na＋，K＋-ATP酶的抑制作用有关，使Na＋重吸收减少，排出增加。治疗氮质血症的机理：泻下作用使肠内氨基酸吸收减少；血中必需氨基酸增高，使蛋白质合成增加；抑制体蛋白分解从而减少BUN的来源；促进尿素和肌酐随尿液排泄；抑制肾代偿性肥大、缓解高代谢状态。（5）对血液系统的作用止血：d-儿茶素、没食子酸为其有效成分。作用环节：促进血小板的黏附和聚集功能，有利于血栓形成；使血小板数和纤维蛋白原含量增加，凝血时间缩短；降低抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）活性；收缩损伤局部血管，降低毛细血管通透性。改善血液流变性和降血脂(6)抗病原体、抗炎、抗肿瘤、免疫调节抗病原体的有效成分为大黄酸、大黄素、芦荟大黄素。抗炎主要与抑制花生四烯酸代谢有关。大黄蒽酮衍生物、大黄酸、大黄素和芦荟大黄素，对小鼠黑色素瘤、乳腺癌。对癌细胞代谢的多个环节有影响，既能抑制癌细胞的呼吸及氨基酸、糖代谢中间产物的氧化和脱氢过程，又能抑制DNA、RNA及蛋白质的生物合成，而对宿主正常组织无明显影响。(7)抗过氧化及抗自由基作用大黄有一定的清除自由基、抗氧化作用，是一种抗氧化剂，能清除O2-和·OH，并能抑制·OH诱导的小鼠肝脏匀浆上清液过氧化脂质生成。其作用生品＞酒炙品＞清炒品。2.其他药理作用大黄还有抗精神病、强心等作用。综上所述，大黄与其荡涤肠胃，攻积导滞，清热凉血解毒功效相关的药理作用是泻下、抗病原微生物、抗炎、免疫调节以及清除肠道内细菌和内毒素等作用；降低血液黏度、增加血容量、改善微循环而逐瘀通经，物质基础是蒽醌类衍生物。【现代应用】1.便秘及各种急腹症；2.急慢性肾功能衰竭；3.急性感染性疾病；4.各种出血性疾病；此外，治疗胃溃疡、高脂血症、病毒性肝炎、子宫内膜异位症、慢性前列腺炎等。芒硝芒硝主要成分为：硫酸钠（Na2SO4·10H2O），约占96％～98％，尚含少量硫酸镁、硫酸钙和氯化钠等。主要成分芒硝药理作用主要涉及以下几方面：泻下作用其他药理作用芒硝泻下主要成分：硫酸钠，口服后硫酸钠水解产生大量硫酸根离子，不易被肠壁吸收，使肠内渗透压升高，阻止肠腔内水分吸收，致肠容积扩大，肠腔扩张，刺激肠壁引起肠蠕动增加而致泻。芒硝利胆：口服小剂量，可刺激小肠壶腹部，反射性地引起胆囊收缩，胆道括约肌松弛，故能促进胆汁排出。利尿：4.3％无菌硫酸钠静脉注射，有利尿作用。抗肿瘤：玄明粉可酸化肠内环境，减少脱氧胆酸含量，抑制肠上皮细胞DNA合成，降低对致癌物地敏感性。抗炎作用：10％～25％硫酸钠外敷可加快淋巴循环，增加网状内皮细胞地吞噬功能，而具有抗炎作用。芒硝