西医诊断学

西医诊断学安徽中医学院附属医院诊断学教研室丁雷绪论研究疾病的基本理论、基本技能、临床思维的方法•症状•体征•实验室检查•器械检查研究异常的发生发展规律建立诊断的思维程序诊断步骤•收集临床资料•综合分析，提出初步诊断•反复实践，验证诊断，修正诊断一、内容（一）症状•问诊-与患者及相关人员交谈，了解疾病的发生发展情况、诊治经过、既往健康情况等•症状-是指患者主观感觉到的异常感觉和不适。同病异症，异病同症（疾病的症状很多，同一种疾病可以有不同的症状，不同的疾病可以有相同或相似的症状），但特点不同，掌握症状的病因和发病机制，综合分析后诊断（二）检体诊断•体征-是医师的感官或用工具体检时的异常发现•视、触、叩、听、嗅一、内容（三）实验诊断方法•物理•化学•生物学标本•血液•体液•排泄液•分泌物•组织细胞资料•病原体•组织细胞变化•器官功能改变一、内容（四）器械检查•心电图•肺功能•内镜•X线•超声•特殊检查-CT、eCT、Pet-CT、MRI、放射性核素、DSA典型心电图心电图由一系列不相同的“波组”构成。一个典型的心电图包括下述各波及波段坐位时胸腔穿刺点体位患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂一、内容•（五）病历与诊断方法•病历•诊断方法诊断步骤•收集临床资料•综合分析，提出初步诊断•反复实践，验证诊断，修正诊断二、学习本书的重要性•早期、正确诊断-早期、正确治疗-早期康复否则-并发症、致残、致死•是临床课的入门课诊断学-临床课程-临床实习-医师三、学习方法•学会与患者沟通倾听、沟通、细心、体贴•反复复习•反复临床实践四、学习要求•掌握常见症状的病因和临床意义•掌握常见阳性体征的临床意义•能够规范化的体检•掌握心电图的操作及适应症•掌握影像诊断的适应症•能书写完整的病例•能运用所提供及收集的资料提出初步诊断复习思考题•简述诊断疾病的三大步骤•简述如何收集临床资料•简述临床思维方法症状学Symptomatology发热fever发热正常人的体温受体温调节中枢调控，通过神经、体液因素使机体的产热和散热过程动态平衡，体温保持在相对恒定的范围内（36℃－37℃）。机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。一、体温调节•正常体温：36-37oC，24h波动＜1oC•生理变异：剧烈运动，月经前期，应激二、发热概念•定义：机体在致热源的作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，体温上升超过正常值的0.5oC•过热：调定点未移动，是被动性体温升高，是体温调节障碍散热障碍-下丘脑退行性病变侵犯了体温调节中枢鱼鳞病、先天性汗腺缺陷、中暑产热过多-甲亢•广义发热：体温超过正常水平包括发热、过热、生理性体温升高三、发病机制（一）内源性致热原：又称白细胞致热原，是中性粒细胞和大单核细胞释放的致热物质（二）外源性致热源：从病原体提取的能致热物质如内毒素、外毒素和结核菌素（三）类固醇致热原：一般与原胆烷醇有关•后两种致热原都不能直接作用于体温中枢，而最终的致热因素是白细胞致热原。当白细胞吞噬坏死组织、或与外源性致热原、类固醇致热原、抗原一抗体复合物等接触时则产生和释放致热原。作用于体温调节中枢而引起发热。其它因素（如物理、化学因素）可直接作用于体温调节中枢引起发热。单核细胞外源性致热原产生致热原细胞中性粒细胞组织巨噬细胞内源性致热原体温调节中枢体温调定点上移交感神经躯体运动神经血管收缩寒颤散热产热体温升高三、发病机制非致热源引起的发热：⑴体温调节中枢受损。颅脑外伤、脑出血、炎症等。特点：高热、无汗，一般的退热药物作用差，需用使用冰帽、冬眠降温。⑵产热过多。甲状腺功能亢进症，癫痫持续状态，特点：低热，体温一般不超过37.5℃，控制原发病后，体温恢复正常。⑶散热减少。广泛的皮肤病，慢性心力衰竭，一般为低热。四、发热的病因临床分类：•感染性发热•非感染性发热四、发热的病因（一）感染性发热各种病原体所致的急、慢性感染均可出现发热。其原因系由于病原体的代谢产物或其毒素作用于白细胞而产生致热原。病毒肺炎支原体立克次体细菌螺旋体原虫寄生虫真菌四、发热的病因（二）非感染性发热1．无菌性坏死物质的吸收（1）各种肿瘤及血液病（如癌、类癌、淋巴肉瘤、急性白血病、急性溶血等级）所引起的组织坏死及细胞破坏；（2）因血管栓寒或血栓形成引起的心、肺、脾等内脏梗寒或肢体坏死；（3）机械性、物理性或化学性的损害（如大面积烧伤、大手术后组织损伤、内出血、大血肿等）。2．变态反应是抗原一抗体反应的结果，可见于风湿热、血清病、结缔组织病等。（二）非感染性发热3．内分泌与代谢障碍性疾病如甲状腺机能亢进及大量脱水，前者引起产热过多，后者引起散热减少。4．体温调节中枢功能紊乱直接损害体温调节中枢，使其功能失常而引起发热。物理性（如中暑）化学性（如重度安眠药中毒）机械性（如脑溢血、硬脑膜下出血、脑震荡、颅骨骨折）5．神经官能症由于植物神经系统功能紊乱而影响正常体温调节，常表现为低热。诊断时应首先排除各类疾病后才能确定。6.皮肤散热减少广泛的皮肤病，慢性心力衰竭，鱼鳞病五、发热的临床表现（一）发热的分度：低热37.5－38℃中等度热38.1－39℃高热39.1－41℃超高热41℃以上（二）发热的过程：⑴T上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、乏力。⑵高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗。⑶T下降期：出汗多、皮肤潮湿。五、发热的临床表现（三）热型及临床意义：测量的体温值记录在体温单上连成曲线，曲线的不同形态称为热型。不同的病因所致的热型不同，根据典型的热型有助于疾病的诊断和鉴别诊断。（三）热型及临床意义1.稽留热（continuedfever），体温恒定维持在39－40℃数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒。（三）热型及临床意义2.弛张热（remittentfever）,体温在39℃以上，波动幅度大，24小时波动范围超过2℃。常见于败血症、重症结核、化脓性炎症。（三）热型及临床意义3.间歇热（intermittentfever），体温骤升后，持续数小时，骤降至正常水平，间歇期持续1到数天。常见与疟疾、急性肾盂肾炎。（三）热型及临床意义4.波状热（undulantfever），体温逐渐上升39℃以上，又逐渐下降至正常。常见于布鲁菌病。5.回归热（recurrentfever），体温骤升39℃以上，持续数天，骤降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。回归热、霍奇金病、周期热6.不规则热（irregularfever），发热的体温曲线无一定的规律。结核病、风湿病、肺炎、胸膜炎六、伴随症状1.伴有咳嗽、咳痰→呼吸系统疾病→⑴寒战、胸痛、咳铁锈色痰→大叶性肺炎；⑵盗汗、消瘦、结核菌素试验阳性→结核病；⑶刺激性咳嗽，痰中带血丝，抽烟、年龄40岁以上→肺癌。2.伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻→消化系统疾病。3.伴有尿急、尿频、尿痛→泌尿系统疾病。4.淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、淋巴瘤、转移癌5.伴有肝脾肿大可见于血液病（血液病、淋巴瘤、恶性网状细胞增多症、免疫母细胞淋巴结病）、癌肿、传染病（布氏杆菌病、黑热病、传染性单核细胞增多症）、病毒性肝炎、胆道感染、结缔组织病六、伴随症状6.伴有头痛、呕吐或昏迷：药疹可见于乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、脑溢血、蛛网膜下腔出血、中毒性痢疾。7.伴有出血现象：可见于流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病、急性再生障碍性贫血、败血症、重症麻疹及病毒性肝炎等。8.伴有结合膜充血：常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。9.伴有口唇单纯疱疹：常见于流行性脑脊髓膜炎、肺炎球菌肺炎、流感、间日疟等。10.伴有皮疹：药疹、伤寒、麻疹、猩红热七、诊断程序问诊要点：•起病情况：时间、诱因、程度等•伴随症状•诊治经过•发病后一般情况•传染病接触史、服药史等八、复习思考题–简述发热的病因–简述发热的定义和机理–简述各种热型的特点和临床意义–简述发热的伴随症状及其临床意义疼痛一、概述二、刺激方式三、疼痛的类型四、问诊特点一、概述•痛觉是机体避开或除去损伤的信号•可导致：生理功能紊乱休克二、刺激方式•皮肤痛-刺、切割、挤压、烧伤•胃肠痛-机械性牵拉、缺血、痉挛、炎症•骨骼肌疼痛-缺血、出血、坏死、结缔组织撕裂、长时间收缩•心绞痛-心肌缺血、缺氧•关节痛-高渗盐水、炎症•动脉疼痛-针刺、强烈搏动、出血、炎症三、疼痛的类型1.皮肤痛-刺痛烧灼样痛双重痛觉2.内脏痛-外科手术时挤压、切割、烧灼内脏时无痛感，因为内脏感觉纤维的数目少而细，痛阈值高引起内脏痛的刺激-牵拉、收缩、痉挛、缺血、炎症、化学机械刺激3.牵涉痛-定义：某一内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或痛觉机理：病变内脏的传入神经皮肤牵涉的传入神经同一后根进入脊髓胆囊、心绞痛四、问诊特点对疼痛病人应详细询问：疼痛的部位、性质与程度、放射与否是持续性或发作性，发作时间，间歇长短发生的诱因、时间、急剧或缓慢影响疼痛加重与减轻的因素伴随症状头痛一、概述二、病因三、临床表现一、概述分类：•根据缓急-急性＜2周亚急性＜3月慢性＞3月•根据病因1.原发性（丛集性、紧张性、偏头痛）2.继发性（外伤、感染等）二、病因1.颅内病变⑴感染-脑炎、脑膜炎⑵血管病变-脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、TIA、高血压脑病⑶颅内占位性病变-脑瘤、转移癌、寄生虫⑷颅脑外伤-脑震荡、脑挫伤、血肿、脑外伤后遗症⑸其他-偏头痛、丛集性头痛、腰椎穿刺性头痛2.颅脑外病变⑴颈椎病及颈部疾病⑵神经痛-三叉神经⑶眼、耳、鼻、牙齿疾病中耳炎、鼻窦炎、龋齿、屈光不正、青光眼二、病因3.全身性疾病⑴感染⑵心血管疾病-高血压、心衰⑶中毒-酒精、一氧化碳、农药、药物、尿毒症⑷其他-中暑、低血糖、贫血、肺性脑病、月经期、绝经期4.神经症-神经衰弱、癔病三、临床表现1.起病的急缓-急性＜2周：感染、颅脑病变亚急性＜3月：颅脑病变慢性＞3月：偏头痛（血管性头痛）2.头痛的特点⑴部位：一侧眶后、额颞部搏动性头痛-偏头痛三叉神经分布区、浅表-三叉神经痛双侧颈部或全头痛-紧张性头痛弥散且深在-颅内炎、脑瘤额部或整头部-高血压部位不定、弥漫性-神经性头痛2.头痛的特点⑵性质搏动性胀痛-高血压、血管性剧烈活动中爆裂样-蛛网膜下腔出血钝痛-颅脑损伤重压感紧箍感-紧张性头痛电击样刺痛-三叉神经痛、丛集性头痛⑶程度：轻中重⑷时间与节律清晨加剧-高血压、颅内占位、鼻窦炎阅读后发生-眼原性经期波动性易变性-神经性头痛外伤史-脑外伤慢性进行性-脑瘤2.头痛的特点⑸加重或缓解的因素直立时缓解-丛集性头痛直立时加重-腰穿后精神紧张、焦虑失眠诱发-神经性头痛颅内压增高的动作加剧-脑膜炎、肿瘤、血管性活动或按摩颈肌缓解-颈肌痉挛三、临床表现3.伴随症状⑴发热-同时：感染、中暑。之后：脑出血、中毒、颅脑外伤⑵呕吐-颅内压增高。呕吐后减轻：偏头痛⑶剧烈眩晕-小脑病变：肿瘤、椎基底动脉供血不足、偏头痛⑷脑膜刺激征-脑膜炎、蛛网膜下腔出血⑸意识障碍⑹癫痫发作-脑血管畸形、肿瘤、寄生虫⑺视力障碍-青光眼、脑肿瘤、椎基底动脉供血不足胸痛一、概述-主要是胸部疾病引起，有时腹部疾病引起二、病因1．呼吸系统疾病肺组织本身疾病不引起胸痛，因为肺脏没有感觉神经，当病变侵及壁层胸膜时才出现疼痛。膈胸膜受累时疼痛可向肩部、上腹及腹部放散，当气管及支气管神经受刺激时，亦可引起胸痛。常见于肺炎、气胸、胸膜炎（干性或少量渗出液）及胸膜粘连、肺梗塞、胸膜肿瘤、气管及支气管炎等。2．心脏血管疾病心肌梗塞、心绞痛、主动脉瘤、心肌炎及心包炎等。3．肝胆疾病（肝炎、胆囊炎、胆石症）疼痛常在右胸或右肩部。4．纵隔及食道疾病食道及纵隔炎、食道及纵隔肿瘤等。5．其它胸壁及皮肤、皮下组织或肋间肌炎症、创伤、带状疱疹、胸主动脉瘤、夹层主动脉瘤、过度换气综合征、肋间神经痛等。三、临床表现1．胸痛的部位胸膜及肺部病变多在病侧胸壁病变多在局部，按压时加重气管及支气管、心