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药学综合知识与技能认识药学服务现代药学的发展•传统的药品调配、供应，以保障药品供应为中心的阶段•参与临床用药实践，促进合理用药为主的临床药学阶段•以患者为中心，强调改善患者生命质量的药学服务阶段现代药学理念“以人为本”一、什么是药学服务（PharmaceuticalCare，PC）1、药学服务：药师应用药学专业知识向公众（包括医护人员、患者及家属）提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务。2、药学服务的目标：（1）提高药物治疗的安全性、有效性和经济性（2）改善和提高人类生活质量3、药学服务的基本要素与“药物有关”的“服务”①所谓服务，即不仅以实物形式，还要以提供信息和知识的形式满足患者在药物治疗上的特殊需要。②药学服务具有社会属性，表现在：这种服务应涉及全社会所有用药的患者，包括住院、门诊、社区和家庭患者；还表现在不仅服务于治疗性用药，还要关注预防用药和保健用药。③药学服务必须在患者药物治疗全程中实施并获得效果。即：涵盖了患者用药相关的全部需求，包括选药、用药、疗效跟踪、用药方案与剂量调整、不良反应规避、疾病防治和公众健康教育等。药学服务的对象广大公众包括患者及家属、医护人员和卫生工作者、药品消费者和健康人群重要(特殊)人群：一、用药周期长的慢性病患者。二、患有多种疾病，病情复杂的患者。三、特殊人群，如特殊体质、肝肾功能不全者、过敏体质者、小儿、老年人、妊娠和哺乳期妇女、血液透析者等。四、用药效果不佳，需要重新选药或调整用药方案者。五、用药后易出现明显的药品不良反应者。六、应用特殊剂型、特殊给药途径、药物治疗窗窄需做监测者。七、为医师、护士提供用药咨询服务。执业药师与药学服务执业药师与药学服务—“职业与执业者的关系”•执业药师——是指经全国统一考试合格，取得《执业药师资格证书》并经注册登记，在药品生产、经营、使用单位中执业的药学技术人员。•执业药师的职责——药师应通过药学服务工作，在减少医疗差错、增进病患用药质量方面提供更多专业保障。•执业药师的“角色”——在医院药房中……在药品经营企业中……在医院药房中……药师可以参与到制定危重急症、疑难杂症治疗方案、老年病长期照护、住院患者用药历史追踪、判断处方用药适宜性、药物配伍禁忌审查建议、提供医护人员药物相关咨询、病患用药指导与咨询、肠外营养注射液和化疗药物配置、肝肾功能不全患者的剂量调整等工作中。在药品经营企业中……是直接面对消费者提供药品和用药服务的药品流通终端环节。地利和身份原因，社会药店的药师更有可能贴心了解社区周围居民的生活方式和就医用药情况。药师应积极走进社区，为社区群众整理药柜，建立药历和健康档案，在整体健康服务工作中承担起更重要的作用。药学服务的能力要求沟通能力1、沟通的意义•沟通可使患者获得有关用药的指导，药师也可获取患者的信息、问题。•沟通可通过药师问答解决患者在用药过程中的问题•沟通可加强药师和患者的情感与联系，使药师“服务”更贴近患者。•沟通可提高公众对药师的认知度。2.沟通的技巧怎样达到高效率沟通巧问+倾听(1)认真聆听表达尊重和礼节、关注和重视。(2)注意语言的表达多使用服务用语和通俗易懂的语言，使用短句子和开放式提问方式。(3)注意非语言的运用如微笑、点头、目光接触、手势、体位等。(4)注意掌握时间不宜过长，提供信息不宜过多。(5)关注特殊人群（婴幼儿、老年人、少数民族…）实例：药师与患者的沟通P11•点评：•既要告知问题的答案，又要提供更多更具体的指导和注意事项，同时提示患者在服药后可做进一步的咨询。•目的：互惠互利案例•王某，女性，45岁，鼻咽癌，情绪非常悲观，对生活失去了信心。她的药师李红看在眼里，急在心里，想和她好好聊一聊，以消除他的悲观情绪，鼓励她要增强战胜疾病的信心。于是，李药师面带微笑地走进了王女士的病房。•“您好，王女士！我是您的药师小李”，当李药师看到王女士带着忧愁的面容躺在床上时，热情地招呼道（李药师顺手把门关上，并把屏风拉上）。病人用低沉而抑郁的声调回应了她。于是李药师接着说：“您哪里不舒服啊？我看您情绪不太好，您丈夫曾经告诉我您是一个非常乐观的人，有什么不愉快的事情能告诉我吗？（药师边说便把椅子拉近床边，坐了下来，两腿合并在一起，双手自然地放在双腿上，面朝向病人，身体稍向病人方向倾斜，两眼自然地注视着病人，目光中流露出关爱）。•王女士痛苦的说：我孩子正在上大学，我丈夫工作特别忙，他们两个都需要我来照顾，现在我得了这种病，不知还能活多久，我真的放不下他们啊！------”（药师专注地听着，面部流露出同情、理解和关切）。病人说着说着就用双手蒙上脸抽泣起来。李药师一只手握着病人的手，另一手放在病人的肩膀上轻拍：“王女士，我能理解您现在的心情，但您也不要太难过了，您的病发现的还比较早，鼻咽癌是一个治愈率比较高的疾病，您到网上查一查，早期鼻咽癌患者90%以上是可以根治的。我最近在杂志上看到有一位45岁的女医生，听说自己患了癌症,心情非常不好,化疗以后身体很虚弱,她的老公非常爱自己的妻子,知道自己的妻子喜欢旅游,于是就带着妻子去周游世界。在外边游玩的时候,妻子的心情特别好,感觉病情也好了很多,他们玩一个地方,就回来做一个疗程的化疗,然后再次踏上旅程；•这样他们玩遍了妻子喜欢的所有地方,花完了家里的所有积蓄，最后这位女医生的癌症终于治愈了。所以您一定要保持一个乐观的心情,树立战胜疾病的信心，积极配合医生的治疗。同时多运动、多旅游、多听音乐、多看一些喜剧电影、电视和幽默故事，您的病一定会好起来的。您的老公和孩子是那么的爱您和需要您，他们是多么希望您早日康复啊。为了他们您能配合我们好好治疗吗？（病人点点头）然后微笑着说：我心情好多了，谢谢您对我的关心。课堂互动（P12）•角色扮演药历的作用：药历是药师为参与药物治疗和实施药学服务而为患者建立的用药档案。药历由药师填写，是药师进行规范化学服务的具体体现三、药历书写药历的主要内容和格式对比SOAP药历模式TITRS药历模式我国药历模式患者主诉（Subjective）主题（Tide）基本情况体检信息（Objective）诊疗的介绍（Introduction）病历摘要评价（Assessment）正文部分（Text）用药记录（与药相关信息）提出治疗方案（Plan）提出建议（Recommendation）用药评价签字（Signature）国内药历的推荐格式包括：1.患者的基本情况、2.病历摘要、3.用药记录、4.用药评价。•（1）基本情况患者姓名、性别、年龄、体重或体重指数、出生年月、病案号或病区病床号、医保和费用支付情况（支付类别）、生活习惯和联系方式。（2）病历摘要既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、既往药物过敏史、主要实验室检查数据、出院或转归。（3）用药记录药品名称、规格、剂量、给药途径、起始时间、停药时间、联合用药、进食与嗜好、药品不良反应与解救措施。（4）用药评价用药问题与指导、药学干预内容、药物监测数据、药物治疗建设性意见、结果评价。四、投诉应对面对投诉，应当选择合适的地点、合适的人员，用合适的举止和语言，强调用有形证据处理问题。情感表达=55%动作表情+38%语调+7%语言1.投诉的类型：①服务态度与质量；②药品数量；③药品质量；④退药；⑤用药后发生严重不良反应；⑥价格异议。2.患者投诉的处理(1)选择合适的地点尽快将患者带离现场，到办公室或会议室等场所。(2)选择合适的人员接待人须有亲和力、善于沟通，并有一定的经验。一般投诉可由当事人的主管或同事接待，复杂或严重问题应由店长、经理或科主任接待。(3)接待时的举止行为要点①尊重：是人类最需要满足的心理要求，可收到事半功倍的效果。②微笑：是含义深远的态势语言，可迅速拉近人与人之间的距离，化解患者的怨气。③行为举止：应大方、端庄，以取得患者的信任。④特别提示：接待时应先请患者坐下，必要时倒上一杯水。(4)适当的方式和语言使患者能够换位思考，双方在共同基础上达到谅解。(5)证据原则工作中保存有形的证据，如处方、清单、病历、药历、微机储存信息等，以应对患者投诉。案例患者：嘿，你这个药质量有问题，怎么按都按不出来！药师：您好，您先别急，让我看一下。哦，这个鼻喷剂要先震摇一下，然后再往下按。患者：我摇过了，就是压不下去。药师：我来试试看。您看，药喷出来了，可能是您压的时候遇到阻力就没敢大力往下压，您再试试。其实这个鼻喷剂质量没问题的。如果有质量问题，我们一定会给您更换的，您放心好了。患者：噢，不好意思，是我没搞清楚。药师：没关系，这种情况我们经常遇到，因为这个是进口药，病人接触不多，所以不会用也是常见的。如果还有其他问题，随时跟我们联系。患者：谢谢你，再见。从这个例子看到，药师接触到急躁的病人，首先要以礼相待，摆正自己是一个服务人员的角色，然后耐心解释问题所在，当问题迎刃而解的时候，还要给病人台阶，不要摆出得意洋洋的样子。孕妇慎用抗生素•可以使用的抗生素•青霉素类、头孢菌素类、红霉素，这三类抗生素在妊娠期使用，对胎儿一般不会引起不良反应。青霉素类药物在使用之前必须做青霉素过敏试验，以免发生药物过敏反应。•需要慎用的抗生素•禁用的抗生素•妊娠早期，即妊娠12周内禁用氯霉素、乙胺嘧啶、利福平、磺胺药等。妊娠28周后禁用氯霉素、乙胺嘧啶、磺胺药等药物。氯霉素、利福平、乙胺嘧啶可致胎儿尿道和耳道畸形、耳聋、肢体畸形、脑积水、死胎及新生儿死亡，磺胺药可致新生儿黄疸及溶血性贫血，呋喃旦啶可致新生儿溶血。•整个妊娠期禁用的抗生素•多粘菌素、粘杆菌素等，对肾脏和神经系统有毒性作用，并能通过胎盘影响胎儿。•四环素是典型的致畸药，故孕妇禁用。•硝唑对胎儿有致畸作用，故孕妇禁用。•两性霉素B、灰黄霉素等对神经系统、血液、肝脏和肾脏有较大的毒性。灰黄霉素对胎儿有致畸作用，也可能引起流产。用药咨询根据用药咨询的对象不同，分为：患者用药咨询医师用药咨询护士用药咨询公众用药咨询(一)患者用药咨询1.咨询内容(1)药品名称包括通用名、商品名、别名。(2)适应证药品适应证是否与患者病情相对应。(3)用药方法①口服药品的正确服用方法、服用时间和用药前的特殊提示：②栓剂、滴眼剂和气雾剂等外用剂型的正确使用方法；③缓释制剂、控释制剂与肠溶制剂等特殊剂型的用法；④如何避免漏服药物以及漏服后的补救方法。(4)剂量首次剂量、维持剂量以及每日用药次数、间隔与疗程。(5)服药后预计效果起效时间、维持时间及疗效。(6)其他①药品不良反应与药物相互作用；②替代药物或其他疗法；③药品的鉴定辨识、贮存和有效期；④药品价格及是否为医疗保险报销品种。•2.药师在特殊情况下需要对患者用药提示•(1)患者同时使用2种或2种以上含有同一成分的药品或合并用药较多时。•(2)患者用药后出现不良反应时或既往有不良反应史。•(3)患者依从性不好或认为疗效不理想、剂量不足以奏效时。•(4)因病情需要，处方中配药超过规定剂量或超越说明书范围的适应证或使用剂量(医师双签字)；处方中用法用量与说明书不一致或非药品说明书中指示的用法、用量、适应证。•(5)患者正在使用的药物有配伍禁忌或配伍不当时(如有明显配伍禁忌，应第一时问联系该医师)。•(6)需要进行血药浓度监测（TherapeuticDrugMonitoring，TDM）的患者。•(7)患者所用的药品近期发现严重或罕见不良反应或药品说明书有修改。•(8)使用麻醉药品、精神药品、抗生素、抗真菌药、激素、镇静催眠药与抗精神病药等药物的患者。•(9)一种药品有多种适应证或用药剂量范围较大。•(10)使用需特殊贮存条件的药品或临近有效期药品时，或药品被重新分装、而包装的标识物不清晰时。•(二)医师用药咨询：①新药信息；②合理用药信息；③治疗药物监测；④不良反应；⑤禁忌证。•(三)护士用药咨询：①药品剂量、用法；②注射剂配制溶媒、浓度；③输液滴注速度；④输液中药物稳定性；⑤输液中药物配伍理化性质变化与配伍禁忌。•(四)公众用药咨询：①减肥；②补钙；③补充营养素；④自我保健。药学服务的主要内容药学服务的主要实施内容：a)积极参与疾病的预防、治疗和保健。b