第七章 循环系统疾病患儿的护理

循环系统疾病患儿的护理一、心脏胚胎发育原始心脏于胚胎的第２周形成原始心管，４周有循环，5周房间隔形成，８周形成四腔。胚胎3-8周是心脏胚胎发育的关键期，也是预防先心病的重要时期。胎儿血循环图胎儿血液循环及出生后的变化结束血循环箭头图1、胎儿通过胎盘从母体血中获得营养和氧气，排出代谢产物和二氧化碳。故胎儿在出生前和出生后的血液循环有很大差异。2、胎儿出生后，由于脐带被剪断，胎盘血供应中断，同时肺开始呼吸。由于上面两个变化，造成胎儿血循环发生一系列变化。出生后的变化胎儿血液循环图返回说明123返回胎儿血液循环途径•由胎盘来的脐静脉含氧及营养丰富，进胎肝后，经静脉导管直接入下腔静脉，下腔静脉还收集由下肢、盆、腹腔器官来的静脉血，故下腔静脉血是混合性的。下腔静脉血进入右心房后，大部分经卵圆孔入左心房，再进入左心室。从左心室输出的血液大部分经主动脉弓的三个分支，分布到头、颈和上肢。小部分流入降主动脉。图•从头、颈部及上肢回流的静脉血经上腔静脉进入右心房经右心室进入肺动脉，由于胎儿肺处于不张状态，故肺动脉血仅少量入肺，大部分经动脉导管进入降主动脉。降主动脉的血液除供应躯干、腹腔、盆腔器官及下肢外，还经脐动脉流入胎盘，与母体血液进行气体和物质交换后，再由脐静脉送往胎儿体内。图由此可知：1、下腔静脉的血经卵圆孔到左心房，而上腔动脉的血经房室孔到右心室的原因是，下腔静脉射进的血直对卵圆孔，而上腔静脉射进的血直对房室孔2、头、颈、上肢部分供应的血含氧及营养丰富，使其发育快；而盆、腹部及下肢供应的血相对含氧低及营养少，故其发育较慢。图胎儿血液循环箭头图脐静脉静脉导管下腔静脉右心房卵圆孔左心房左心室主动脉弓头,颈,上肢上腔静脉右心室肺动脉动脉导管肺肺静脉降主动脉腹、盆部,下肢脐动脉胎盘返回与门静脉汇合脐静脉静脉导管下腔静脉右心房卵圆孔左心房左心室主动脉弓头,颈,上肢上腔静脉右心室肺动脉动脉导管肺肺静脉降主动脉腹、盆部,下肢脐动脉胎盘胎儿血液循环箭头图返回出生后血液循环的变化胎儿出生以后：1、脐带被剪断，胎盘血供应中断。2、肺开始呼吸。造成胎儿血循环发生一系列变化：1、脐动脉大部分分化成为膀胱韧带。2、脐静脉退化形成肝圆韧带。3、肝的静脉导管闭锁成为静脉韧带。4、动脉导管退化闭锁成为动脉韧带。5、卵圆孔关闭形成隐静脉裂孔。返回箭头图脐静脉静脉导管下腔静脉右心房卵圆孔左心房左心室主动脉弓头,颈,上肢上腔静脉右心室肺动脉动脉导管肺肺静脉降主动脉腹、盆部,下肢脐动脉胎盘胎儿血液循环箭头图脐静脉静脉导管下腔静脉右心房卵圆孔左心房左心室主动脉弓头,颈,上肢上腔静脉右心室肺动脉动脉导管肺肺静脉降主动脉腹、盆部,下肢脐动脉胎儿血液循环箭头图脐静脉静脉导管下腔静脉右心房卵圆孔左心房左心室主动脉弓头,颈,上肢上腔静脉右心室肺动脉动脉导管肺肺静脉降主动脉腹、盆部,下肢脐动脉胎儿血液循环箭头图肝圆韧带脐静脉静脉导管下腔静脉右心房卵圆孔左心房左心室主动脉弓头,颈,上肢上腔静脉右心室肺动脉动脉导管肺肺静脉降主动脉腹、盆部,下肢脐动脉胎儿血液循环箭头图肝圆韧带膀胱韧带脐静脉静脉导管下腔静脉右心房卵圆孔左心房左心室主动脉弓头,颈,上肢上腔静脉右心室肺动脉动脉导管肺肺静脉降主动脉腹、盆部,下肢脐动脉胎儿血液循环箭头图肝圆韧带膀胱韧带静脉韧带脐静脉静脉导管下腔静脉右心房卵圆孔左心房左心室主动脉弓头,颈,上肢上腔静脉右心室肺动脉动脉导管肺肺静脉降主动脉腹、盆部,下肢脐动脉胎儿血液循环箭头图肝圆韧带膀胱韧带静脉韧带脐静脉静脉导管下腔静脉右心房卵圆孔左心房左心室主动脉弓头,颈,上肢上腔静脉右心室肺动脉动脉导管肺肺静脉降主动脉脐动脉胎儿血液循环箭头图肝圆韧带膀胱韧带静脉韧带关闭腹、盆部,下肢脐静脉静脉导管下腔静脉右心房卵圆孔左心房左心室主动脉弓头,颈,上肢上腔静脉右心室肺动脉动脉导管肺肺静脉降主动脉脐动脉胎儿血液循环箭头图肝圆韧带膀胱韧带静脉韧带关闭腹、盆部,下肢脐静脉静脉导管下腔静脉右心房卵圆孔左心房左心室主动脉弓头,颈,上肢上腔静脉右心室肺动脉动脉导管肺肺静脉降主动脉脐动脉胎儿血液循环箭头图肝圆韧带膀胱韧带静脉韧带关闭腹、盆部,下肢动脉韧带返回2、胎儿血液循环的特点：☞胎儿的营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的。☞只有体循环，几乎无肺循环。☞静脉导管、卵圆孔及动脉导管是胎儿血液循环中的特殊通路☞胎儿体内绝大部为混合血。☞胎儿时期肝血的含氧量最高,心、脑、上半身次之，腹腔脏器及下肢的含氧量最低。（二）生后血液循环的变化★脐血管：脐带结扎后，脐血管血流停止，经6～8周后完全闭锁而成结缔组织，脐静脉变成肝圆韧带，脐动脉变成膀胱韧带（脐外侧韧带）。★卵圆孔关闭：出生后由于肺循环的建立，左心房的血理增多，左心房的压力随之增加，当左心房的压力超过右心房时，卵圆孔瓣膜在功能上关闭，到生后5～7个月，解剖上大多闭合。★动脉导管闭缩：出生后短期内呼吸建立，由于肺循环压力的降低和体循环压力的增高，流经动脉导管的血液逐渐减少，最后停止，形成功能性关闭。此外，因血氧增高使动脉导管平滑肌收缩，故导管逐渐闭塞。约95%的婴儿于生后1年内解剖上关闭形成动脉韧带。三、小儿心脏、心率、血压特点：（一）心脏★体积：小儿心脏体积相对比成人大。心胸比例正常为0.45，新生儿＜0.57，婴幼儿＜0.5。★心腔容积：年龄越小容积越小。出生时20～22ml.１岁时达出生时的２倍2岁半达出生时的３倍７岁时５倍约100～200ml18～20岁达240～250ml,为出生时的12倍。★位置：随年龄而变。＜２岁为横位，以后逐渐转为斜位。小儿心脏位置与形态2岁以下:心脏呈横位，心尖搏动在胸骨左侧第4肋间隙，左锁骨中线外0.5-1厘米；2岁以后:逐渐转为斜位，心尖搏动降至第5肋间隙；婴幼儿心脏的形状为球形、圆锥形或椭圆形；6岁后跟成人心脏的形状相接近，为长椭圆形。各年龄小儿心界（左界）2岁：左乳线外1-2cm2-5岁：左乳线外1cm5-12岁：左乳线上或内0.5-1cm12岁：左乳线内0.5-1cm（二）心率：（年龄越小越快）1、不同年龄小儿的心率（次/分）年龄新生儿1～12月2～3岁4～7岁8～14岁平均心率120～140110～130100～12080～10070～902、小儿心率不稳定，易受各种因素影响。如：发热，情绪激动，运动，进食等均可使心率增快；体温增高1℃，心率增快10～15次/分。故给小儿测心率时必须在小儿安静状态下进行。（三）动脉血压正常值1、年龄越小动脉血压越低。生后24小时65/40mmHg，1岁85/50mmHg,2、2岁后按下列公式计算：收缩压=年龄×2+80（mmHg）舒张压=收缩压的2/3。高于此标准2.7KPa(20mmHg)以上考虑为高血压低于此标准2.7KPa(20mmHg)以下考虑为低血压下肢比上肢血压高20mmHg注：1KPa=7.5mmHg,1mmHg=0.133KPa。给小儿测血压应在小儿安静时进行。血压计袖带宽度为上臂的2/3为宜。概述•先心病是胎儿时期心脏血管发育异常而致的畸形，是小儿最常见的心脏病•发病率为6～8/1000•近半个世纪来，由于超声心动图和心血管造影术等的应用以及在低温麻醉和体外循环下心脏直视手术的发展，使临床上对复杂先心病诊断和治疗状况发生了很大的变化。许多常见的先心病得到准确诊断，大多数可以得到彻底根治【病因】•在胎儿心脏发育阶段，若有任何因素影响了心脏胚胎发育，使心脏某一部分发育停顿或异常，即可造成先天畸形•这类有关因素很多，大致可分为内在（遗传因素）和外来（环境因素）的两类，以后者为多见•内在因素：主要与遗传有关，特别是染色体畸变。近年来的研究已经证明–由单基因或染色体异常引起心血管畸形占15%–21-三体综合征40%合并心血管畸形，以房室间隔缺损最多见–另外，第13、15、18和22号染色体上也有与形成心血管畸形有关的基因•环境因素：–较重要的为宫内感染，如风疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯萨奇病毒感染等–孕母缺乏叶酸–与大剂量放射线接触–受药物影响(抗癌药、甲糖宁等)–孕母患有代谢性疾病(糖尿病、高钙血症等)或能造成宫内缺氧的慢性病等【预防】•预防—加强孕妇保健对预防先心病具有积极意义–在妊娠早期适量补充叶酸–积极预防风疹、流感等病毒性疾病–避免与发病有关的因素接触（药物、放射线等）二、分类1.左向右分流型（潜在青紫型）2.右向左分流型（青紫型）3.无分流型（无青紫型）二、分类1.左向右分流型（潜在青紫型）左、右心或大血管之间有异常通道和血液分流，在正常情况下，体循环压力大于肺循环压力，左心室压力大于右心室压力，血液至左向右分流，静脉血不直接进入体循环，故临床无青紫。如哭闹、患肺炎时，肺循环压力可高于体循环压力，则出现血液至右向左分流，临床上出现暂时性青紫。病因祛除后青紫消失。晚期因导致肺循环压力持续高于体循环压力，则临床出现持续性青紫，称艾森曼格综合征。常见有房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。二、分类2.右向左分流型（青紫型）左、右心或大血管之间有异常通道和血液分流，由于畸形的存在，血液从右向左分流，或静脉血大量流入体循环，临床出现持续性青紫。常见有法洛四联症、大血管错位。法洛四联症由四种畸形组成：肺动脉狭窄、高位室间隔缺损、主动脉骑跨并开口于左、右两心室之上；右心室肥厚。二、分类3.无分流型（无青紫型）左、右心室或大血管之间无异常通道和血液分流，临床不出现青紫。常见有肺动脉狭窄、主动脉狭窄。临床常见的先天性心脏病室间隔缺损（VSD）房间隔缺损（ASD)动脉导管未闭（PDA)法洛四联症（TOF)室间隔缺损（VSD）是先心病最常见类型，占30%。1、膜周部缺损85%2、肌部缺损3、漏斗部缺损10%自然闭合率：20-50％1、小型缺损2、中型缺损3、大型缺损病理解剖几种常见先天性心脏病RV血量多，肺动脉高压,晚期持续性青紫(Eisenmenger综合征)。LV血量少，体循环供血不足。VSD病理生理VSD临床症状1.缺损小（roger病）：缺损＜0.5cm，无明显症状，体检：胸骨左缘第3～4肋间可闻及响亮粗糙的全收缩期杂音，肺动脉第二音稍增强；2.缺损大：（1）肺循环充血的表现（易感染、心衰)（2）体循环缺血的表现（发育缓、多汗、消瘦、乏力、喂养困难、气短）（3）声音嘶哑：扩大的左房或扩张的肺动脉压迫喉返神经（4）晚期出现艾森曼格综合征：肺动脉高压VSD临床体征•心脏体征望：心尖搏动弥漫心前区隆起，心界扩大触：常触及收缩期震颤叩：心界扩大听：胸骨左缘3-4肋间闻及Ⅲ-Ⅳ级全收缩期杂音，传导广泛，P2亢进。明显肺动脉高压时杂音减轻，P2↑↑VSD室间隔缺损VSD辅助检查X线：肺血增多，肺门“舞蹈”，肺动脉段突出，LV、RV增大，主动脉弓小。心电图：小型缺损正常；中、大型缺损LV或伴RV肥大室间隔缺损VSD辅助检查超声心动图：可见缺损部位、大小及分流方向。心导管检查：RV血氧含量高于RA，导管可通过缺损进入左心室。VSD合并症和治疗合并症支气管肺炎、心衰、肺水肿、亚急性细菌性心内膜炎治疗小型缺损：不一定手术治疗中型缺损：5-6岁做手术。大型缺损并反复心衰者：可在6月-2岁内做手术。介入治疗房间隔缺损（ASD）占先心病总数5-10%男女比例：1：2病理解剖1、第一孔（原发孔）未闭：约占15％。2、第二孔（继发孔）未闭：最多见，75%。3、静脉窦型:上腔型、下腔型4.冠状静脉窦型几种常见先天性心脏病第1孔未闭第2孔未闭房间隔缺损（ASD）肺循环血流量增多体循环血流量减少病理生理临床表现症状：分流量小者无症状，分流量大者易患肺炎、心衰；发育迟缓、多汗、消瘦、乏力。体征：胸骨左缘第2-3肋间有收缩期杂音。P2增强和固定分裂。房间隔缺损（ASD）ASD柔和辅助检查X线：肺血管影增多肺动脉干凸出肺门舞蹈征RA及RV大主动脉内径缩小心电图：不完全性右束支传导阻滞、右心室肥厚。房间隔缺损（ASD）辅助检查超声心动图：左房、右室流出道增大，主动脉内径缩小。心导管检查：右心房血氧含量高于上下腔静脉平均血氧含量、异常通路。房间隔缺损（ASD）ASD并发症和治疗并发症支气管