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第七章心电图评估学习目标•掌握心电图检查的基本知识及正常心电图•熟悉几种常见的异常心电图•了解心电图的测量及分析方法与临床应用•学会心电图描记心电图评估内容•第一节心电图的基本知识•第二节正常心电图•第三节常见异常心电图第一节心电图的基本知识•心电图导联与导联轴•心电图各波段的组成及命名•心电图的描记心电图导联与导联轴•心电图（ECG）：是利用心电图机通过导线与体表相连，记录心脏在每一个心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。•心电图导联：是将电极放置于人体表面任何两点，并通过导线分别与心电图机正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称心电图导联。•常用心电图导联：12个。标准肢体导联3个：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ加压单极肢体导联3个：aVR、aVL、aVF胸导联6个：V1、V2、V3、V4、V5、V6标准导联正负电极的位置标准导联正电极位置负电极位置Ⅰ左上肢右上肢Ⅱ左下肢右上肢Ⅲ左下肢左上肢加压单极肢体导联正电极位置负电极位置aVR右上肢左上肢＋左下肢aVL左上肢右上肢＋左下肢aVF左下肢左上肢＋右上肢加压单极肢体导联正负电极的位置胸导联正负电极位置胸导联正电极位置负电极位置V1胸骨右缘第四肋间左上肢＋右上肢＋左下肢同上V2胸骨左缘第四肋间同上V3V2与V4连线的中点同上V4左第5肋间与锁骨中线相交处同上V5左腋前线与V4水平线相交处同上V6左腋中线与V4水平线相交处同上导联轴概念：某一导联正、负电极之间画出的假想直线，称为该导联的导联轴。心电图各波段的组成及命名一个完整的心动周期所描记的心电图包括：四个波：P波、QRS综合波、T波、U波；两个间期：PR间期、QT间期；一个段：ST段。心电图各波段的形成及意义•P波:心房除极波，反映心房除极时的电位、时间和方向的变化。•P-R间期:反映心房除极开始到心室除极开始的时间。•QRS波群:心室除极波，反映心室肌除极的电位、时间和方向的变化。•ST段：反应心室除极刚刚结束后尚处在缓慢复极的一段时间。•T波：反映心室快速复极时的电位变化。•QT间期：反映心室肌复极全过程所需要的时间。QRS波群命名•R波：QRS波群在等电位线上的第一个向上的波。•Q波：R波之前向下的波。•S波：R波之后向下的波。•Rˊ波：S波之后出现再向上的波。•Sˊ波：Rˊ波之后再有向下的波叫做。•QS波：整个QRS波群均向下时。•书写表示法：振幅（波形）较大者用大写英文字母表示，较小者用小写英文字母表示，如：qRs、qR、qRsrˊ；特殊情况如：QS等。心电图描记•描记前准备•操作方法国产心电图机导联线的连接：红色（R）接右上肢，黄色（L）接左上肢，绿色（F）接左下肢，黑色（RF）接右下肢；白色导线（V）为胸导联线，将导联线的吸杯电极分别与V1、V2、V3、V4、V5、V6的位置相连。•注意事项测试题1．以下心电图波段中，由心室除极产生的是A．P波B．QRS波C．S-T段D．T波E．U波2．由心房除极所产生的心电图波型是A．P波B．T波C．S波D．Q波E．R波3．心电图中，反映房室传导时间的是A．P波B．P-R（P-Q）间期C．QRS波群D．S-T段E．T波答案：1.A2.A3.B第二节正常心电图•心电图的测量与分析•心电图各波段正常值•心电图的分析方法与临床应用心电图的测量与分析•心电图记录纸横向代表时间，每小格等于0.04s；纵向代表电压（振幅），每小格相当于0.1mV。•心率计算心律规则时：心率=60/R-R（或P-P）间期，如：R-R间期为0.8s，则心率为60/0.8＝75次/分。心律不规则：则需测量同一导联5个以上R-R（或P-P）间期，取其平均值，代入上述公式，计算出心率。•各波段振幅的测量：正向波的高度：自水平线的上缘垂直测至波形顶点。负向波的深度：自水平线的下缘垂直测至波形底端。双向波：上下振幅的绝对值之和为其电压数。•各波段时间的测量12导联同步心电图仪：分别从12导联同步记录中最早的P波起点测至最晚的P波终点，从最早QRS波起点测至最晚的QRS波终点。单导联心电图仪测量方法：选择12导联中最宽的P波及QRS波进行测量；PR间期测量，应选择12导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量；QT间期测量，应取12导联中最长的QT间期。时间测量应从该波起始部分内缘，量至终止部分内缘。目测法检测心电轴•电轴不偏移：Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群主波均为正向波。•电轴右偏（尖对尖向右偏）：Ⅰ导联较深的负向波，Ⅲ导联主波为正向波。•电轴左偏（口对口向左走）:Ⅰ导联主波为正向波，III导联较深的负向波。•心电轴重度右偏:Ⅰ、Ⅲ导联主波方向均向下。心电轴偏移的意义电轴左偏见于横位心（肥胖、妊娠晚期、大量腹水等）及左室肥大，左前分支阻滞等；电轴右偏见于正常垂位心，右室肥厚等及左后分支阻滞等。P波•形态：正常P波形态在大部分导联上呈圆钝形，有时可有轻度切迹。P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平。•时间：一般小于0.12s。•电压：肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。心电图各波段正常值P-R间期从P波的起点到QRS波群的起点。P-R间期与心率快慢有关，成年人心率在60～100次/分钟，P-R间期为0.12～0.20s。QRS波群•时间：正常成年人QRS波群时间小于0.12s，多数为0.06～0.10s。•波形与振幅（电压）胸导联：一般规律是RV1～RV5逐渐增高，而S波逐渐减小。V1、V2导联多呈rS形，R/S＜1，RV1不超过1.0mV。V5、V6导联QRS波群可以呈qR、qRs、Rs或R形，R/S＞1，RV5不超过2.5mV。V3或V4导联多呈RS形，R/S大致等于1。肢体导联：标准导联一般主波向上，Ⅰ导联的R波不超过1.5mV。aVR导联QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr´或Qr形，aVR导联的R波一般不超过0.5mV。aVL与aVF导联的QRS波群可呈qR、Rs、R形，也可呈rS形，aVL导联的R波不超过1.2mV，aVF导联的R波不超过2.0mV。Q波：除aVR导联外，正常Q波时间一般小于0.04s，振幅小于同导联R波的1/4。S-T段•正常S-T段为一等电位线，可以有轻微的向上或向下移位。•S-T段下移：在任何导联中，S-T段下移不应超过0.05mV。•S-T段抬高：在V1、V2导联不应超过0.3mV，V3导联不应超过0.5mV，V4～V6导联和肢体导联均不应超过0.1mV。T波正常时T波圆钝，两支不对称。T波正向时，升支长于降支，T波负向时，降支长于升支。•方向：正常T波方向与QRS波群主波方向一致，即Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联T波向上，aVR导联向下，Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3导联T波可以向上、向下或双向。如果V1导联T波向上，V2～V6导联T波均不应向下。•振幅：在以R波为主的导联中，T波振幅不应低于同导联R波的1/10。胸导联T波可达1.2～1.5mV。Q-T间期及U波•Q-T间期：其长短与心率快慢有密切关系，心率快时，Q-T间期缩短；心率慢时，Q-T间期延长。心率在60～100次∕分时，Q-T间期的范围在0.32～0.44s。为了避免受心率影响，常用校正的Q-T间期，即Q-Tc=Q-T/√R-R。Q-Tc就是R-R间期为1s（心率60次/分）时的Q-T间期，正常Q-Tc不超过0.44s，一般女性的Q-Tc间期较男性略长。•U波：是T波之后0.02～0.04s出现的振幅很低小的波，方向与T波相同。以V3～V4导联较明显。U波过高者见于低血钾病人。心电图的分析方法与临床应用•分析方法：全面的一般性阅读；计算心率；判定心电轴方向；观察和测量波形；做出诊断。•临床应用：确定诊断，协助诊断。测试题1．心电图检查国内一般采用的纸速为A．15mm/sB．25mm/sC．50mm/sD．75mm/sE．100mm/s2．成人正常窦房结冲动频率是A.﹤20次/分B.﹤60次/分C.60～100次/分D.100～160次/分E.180～200次/分3．常规心电图上平均R-R间隔20小格，其心率为A．30次/分B．60次/分C．75次/分D．80次/分E．110次/分4．电轴左偏时QRS波群的表现为A．Ⅰ导联呈rS、Ⅲ导联呈RsB．Ⅰ导联呈Rs、Ⅲ导联呈rSC．Ⅰ导联呈Rs、Ⅲ导联呈RsD．Ⅰ导联呈rS、Ⅲ导联呈rSE．Ⅰ导联呈RS、Ⅲ导联呈RS答案：1.B2.C3.C4.B5．正常心电图的S-T段压低，在任何导联均不超过A．0.01mVB．1mmC．0.5mVD．1.5mmE．0.05mV6．下正常心电图的各项指标中正确的是（多项选择题）A．P波宽度＜0.12s，P波振幅在肢体导联＜0.25mV，在胸导联＜0.20mVB．P-R间期为0.12～0.20s，QRS间期为0.06～0.10sC．Q波＜0.04s，振幅＜同导联R波1/4D．S-T段在任何导联下移可超过0.05mVE．Q-T间期正常范围可在0.32～0.44s7．正常S-T段的偏移范围，下列哪项是正确的（多项选择题）A．任何导联S-T段下移不应超过0.05mVB．V1～V2导联S-T段上移不应超过0.3mVC．V3导联S-T段上移不应超过0.5mVD．V4～V6导联S-T段上移不应超过0.1mVE．肢体导联S-T段上移不应超过0.3mV答案：5.E6.ABCE7.ABCD测试题测试题8．关于心电图的测量法，正确的是（多项选择题）A．等电位线上缘至R波顶端垂直距离为R波电压B．P波内缘始末点间水平距离为P波时限C．P-R间期为自P波的起点水平测至QRS波群终点D．Q-T间期为从QRS波群起点测至T波的终点E．60除以P-P或R-R间期即为每分钟心率9．窦性心律的心电图表现是（多项选择题）A.P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，aVR倒置B.P-R间期＞0.12sC.心率60～100次/分D.同一导联中的P-P间期差值＜0.12sE.P-R间期＜0.12s答案：8.ABDE9.ABCD第三节常见异常心电图•心房、心室肥大•心律失常•心肌梗死右心房肥大•右心房肥大心电图P波高尖，又称为“肺型P波，肢体导联P波电压≥0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最明显。左心房肥大•左心房肥大心电图P波增宽且常呈双峰型，又称为“二尖瓣型P波”。Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联P波增宽，P波时间≥0.12s，P波顶端常有切迹呈双峰状，两峰间距≥0.04s。左心室肥大•QRS波群高电压胸导联：RV52.5mV；RV5＋SV14.0mV（男）或3.5mV（女）。肢体导联：RⅠ1.5mV；RaVL1.2mV；RaVF2.0mV；RⅠ＋RⅢ2.5mV。•心电轴左偏。•QRS波群时间延长：0.10～0.11s，一般仍0.12s。•ST-T改变：以R波为主的导联，ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。在以S波为主的导联（如V1导联）则可见直立的T波。当QRS波群电压增高且伴有ST-T改变时，称为左心室肥大伴劳损。右心室肥大•右心室高电压：V1导联中R/S≥1，V5导联中R/S≤1或S波比正常加深；aVR导联中R/S或R/Q≥1。RV1＋SV51.05mV（重症1.2mV）；RaVR0.5mV。•心电轴右偏≥90°。•ST-T改变：右胸导联（V1，V2）ST段压低，T波倒置，称右心室肥大伴劳损。窦性心动过速•具有窦性心律的特点。•心率在100次/分以上，一般不超过160次/分。窦性心动过缓及窦性心律不齐•具有窦性心律的特点。•心率在60次/分以下，一般不低于40次/分。•窦性心律不齐：窦性心律快慢显著不等，在同一导联上P-P间期相差＞0.12s。常与呼吸周期有关，吸气时心率稍快，呼气时心率稍慢。房性期前收缩•提前出现的P′波，其形态与窦性P波略有不同。•P′-R间期＞0.12s。•QRS波群形态和时间基本正常。•多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距小于正常P-P间距的2倍。房室交界性期前收缩•提前出现的QRS波群，其形态基本正常。•QRS波群前可无P′波，如有P′波常为逆行性