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牙拔除术口腔科朱丽2018年4月拔牙术概述：牙拔除术是口腔颌面外科最常用的手术，是用以治疗某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。适应证（相对的）1、牙体病2、根尖病变3、牙周病4、外伤5、移位牙、错位牙6、阻生牙7、多生牙8、治疗需要9、滞留乳牙10、病灶牙禁忌证（相对的）（一）炎症和恶性肿瘤1、急性炎症伴蜂窝织炎2、急性冠周炎3、急性牙龈炎4、急性传染性口炎5、恶性肿瘤位置所波及的牙6、放射治疗后短期内2~5年后可拔牙（二）心脏病患者有下列情况的应作进一步检查①呼吸困难②心悸③头高位始能入睡④严重头痛、眩晕⑤口唇、指甲紫绀⑥心律不齐⑦突眼、甲状腺大、神经质、心跳快⑧心脏有杂音有五种情况应视为拔牙的禁忌症①急性心肌梗塞或3-6月前发生心肌梗②不稳定的或最近才出现的心绞痛③充血性心衰竭④未控制的心律不齐⑤明显的未控制的高血压（三）高血压（四）血液病1、贫血2、白血病3、出血性紫癜4、血友病（五）糖尿病（六）甲亢（七）肾炎（八）肝炎（九）妊娠（前三个月及后三个月）（十）月经期（十一）长期抗凝药物治疗（十二）长期肾上腺皮质激素治疗（十三）神经精神疾患牙拔除术术前准备•病员的术前思想准备•术前检查：病史补充检查局部检查计划拔牙顺序•病人的体位•器械准备•手术区的处理牙拔除术与患者沟通过程的注意事项：•（1）避免对拔牙过程的生动描述，以免导致患者情绪不安。•（2）说明术中有出现不适的可能，避免对患者无痛的暗示。•（3）避免准确估计拔牙术的时间。•（4）术中有任何不适要向医护人员示意。•（5）切忌承诺拔牙术后无任何不良反应。牙拔除术的原则：•尽可能小的损伤、最简单的程序拔除患牙，并为进一步的各种义齿修复创造基础，最大程度恢复牙齿的功能。•1、拔牙时尽可能保留牙槽嵴的高度、宽度。•2、在拔牙术的同时选择性的实施牙槽嵴修整。•3、去尽可导致牙槽骨吸收的不利因素，如肉芽组织等。局部麻醉•局部麻醉的药物•局部麻醉的方法麻醉药品•利多卡因：局麻作用较普鲁卡因强，其维持时间较长，并且有较强的组织穿透性和扩散性；并且在治疗各种原因的室性心律失常时效果显著。但是其毒性较普鲁卡因大，用量应比普鲁卡因小1/3-1/2.在临床工作中正在得到普遍的应用。•布比卡因：作用快慢与利多卡因相仿，而持续时间是利多卡因的2倍。特别适合费时较长的手术，术后的镇痛时间也较长。•普鲁卡因：在碱性时不稳定，麻醉效果确实，价格低廉，毒性和副作用小。但是其麻醉作用时间相对较短。偶而可产生过敏反应，现在临床上有被利多卡因所代替的趋势。•丁卡因：穿透力强，主要用于表面麻醉（例如松动牙齿以及乳牙的拔除），但是其毒性大，一般不作浸润麻醉。常用局部麻醉药比较药名利多卡因布比卡因普鲁卡因地卡因类型酰胺类酰胺类酯类酯类毒性1~1.54~6110浸润性最强弱弱弱一次最大量mg300~400100~150800~100060~100*普鲁卡因等酯类麻醉药物的应用中，有过敏现象的发生，所以对于那些有过敏倾向的患者，应该进行过敏试验。在进行过敏试验前，应该备好肾上腺素，氧气等急救药物及用品，以防意外。麻醉:•1、询问是否处于空腹状态，嘱咐患者进食后才能拔牙，并向患者说明注射麻药后的反应（国产或进口麻药）•2、局麻注射尽量用小号针头，特别是上颌结节阻滞麻醉，禁止用长针头注射，（因为长针头容易刺入翼静脉丛）•3、熟悉掌握注射方法，明确进针部位。•4、进针后，要回抽，看有没有血回流。•5、注射药水时，要慢推，随时观察患者的面部表情变化。若面颊、唇发白，说明有反应，要作适当处理。•6、对没用过麻药的患者，先在局部注射0.3ml作观察，无症状后再继续注射。•7、注射完麻醉后让患者在椅位休息，医生应主动与患者交谈，分散其注意力，消除患者的紧张情绪。局麻方法•表面麻醉：亦称涂布麻醉，是将麻醉剂涂布或喷射于手术表面，通过药物吸收达到痛觉消失的效果。脓肿切开；松动乳、恒牙；气切；•浸润麻醉：是将局麻药液注入组织内，作用神经末梢，从而产生麻醉效果。•阻滞麻醉：是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传递的刺激，从而达到麻醉效果。*由于颌面部神经常与血管伴行，因此在阻滞麻醉中应该注意在回抽无血的时候再推入麻药。浸润麻醉方法：先在术区一端进针，针的斜面向下刺入皮内，注药区呈桔皮样隆起，称皮丘。将针拔出，在第一个皮丘的边缘再进针，如法操作行成第二个皮丘，如此在切口线上形成皮丘带。再经皮丘向皮下组织注射局麻药，即可切开皮肤和皮下组织。上述操作法的目的是使病人只在第一针刺入时有痛感。如手术要达到深层组织，可在肌膜下和肌膜内注药。分开肌肉后如为腹膜，应行腹膜浸润。如此浸润一层切开一层，注射器和手术刀交替使用，以期麻醉确切。上牙槽后神经阻滞麻醉（口内注射法）：（1）病员采取坐位，头微后仰，半张口，上颌牙合面与地平面成45°。用口镜将口颊向后上方牵开，显露上磨牙区。（2）一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟作为进针点，对上颌第二磨牙尚未萌出的儿童，则以第一磨牙的远中颊侧根部的前庭沟作为进针点；对上颌磨牙已缺失的病人，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。（3）注射针与上颌牙的长轴成45°，同时向上、向后、向内刺入，进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm，回抽无血，即可注入麻醉药液1.5—2ml.注意：针尖刺人不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛，引起血肿。眶下神经阻滞麻醉（口外注射法）：患者取仰卧，头正中位。体表定位有两种：一种是确定眶下缘，向正下方1cm处，距离鼻正中线3cm处作为穿刺点；第二种从直视瞳孔到同侧口外角作一连线，再从眼外眦至上唇中点作一连线，两线交叉点作为穿刺点。常规消毒皮肤和操作手，左手拇指压住眶下缘保护眼球，在该点或该点内下方1cm处进针，用3cm长、7号针向外上方（约向瞳孔外侧方向）刺入约0.5-1cm深，出现落空感，表明针尖进入眶下孔内，患者出现放射至上唇的异感。也可由内侧进针入眶下孔，可以进眶下孔1cm左右，注射1%利多卡因0.5ml左右后2-3分钟，眶下区痛觉消失无疑，即可注射局麻药物1ml达到治疗或者麻醉效果。注意：注射针进入眶下管不可过深，以防损伤眼球。腭前神经阻滞麻醉：腭大孔位于上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线的中点医学教|育网搜集整理，覆盖其上的黏膜可见小凹陷，即为进针的标志。如第三磨牙尚未萌出则应在第二磨牙腭侧。患者头后仰，大张口，上颌平面与地面成60°角。注射针在腭大孔的表面标志稍前处刺入腭黏膜，往上后方推进至腭大孔，注入麻药0.3～0.5ml.本法适用于上颌前磨牙、磨牙拔除术的腭侧麻醉，腭隆凸切除术及硬腭部位的某些手术等，可能同时需配合其他阻滞麻醉或浸润麻醉。麻醉区域及效果：同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜、牙龈及牙槽骨。注意行腭大孔注射时，注射麻药不可过多，注射点不可偏后，以免同时麻醉腭中、腭后神经，引起软腭、悬雍垂麻痹而致恶心或呕吐。腭前孔的解剖位置在左右尖牙连线与腭中线的交点上。表面有梭形的腭乳头覆盖。前牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽脊往后0.5cm即为腭乳头。注射方法：病员头向后仰，大张口，注射针自腭乳头侧缘刺入黏膜，然后将针摆向中线，使之与中切牙的长轴平行，向后上方推进约0.5cm，可进入腭前孔。该处组织致密，注射麻药时需要用较大压力，一般注入量为0.25--0.5ml。鼻腭神经阻滞麻醉：下牙槽神经阻滞麻醉：大张口时，可见磨牙后方，有一索条样粘膜皱襞，即翼下颌皱襞。另在颊部有一由脂肪组织突起形成的三角形颊脂垫，其尖端正居翼下颌韧带中点而稍偏外处。此二者即为注射的重要标志。若遇颊脂垫尖不明显或磨牙缺失的病员，可在大张口时，以上下颌牙槽嵴相距的中点线上与翼下颌韧带外侧3～4mm的交点，作为注射标志。注射时病员大张口，下颌牙平面与地面平行，将注射器放在对侧口角，即第一、第二双尖牙之间，与中线成45°角。注射针应高于下颌平面1cm并与之平行。按上述的刺入点标点进针2.5cm左右，可达下颌骨骨面的下牙槽神经沟。回抽无血，即可注入麻药1～1.5ml.约5分钟后，病员即感同侧下唇口角麻木、肿胀，探刺无痛。麻醉区域及效果：同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、双尖牙至中切牙唇（颊）侧牙龈、粘骨膜及下麻木为注射成功的主要标志。颊神经及舌神经阻滞麻醉：由于行下牙槽神经麻醉的针刺点在翼下颌韧带中点外侧2～3mm处，此进针点周围正是颊神经分布的区域并接近颊神经干，所以可在下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针尖退至肌层、黏膜下时注射麻醉药0.5～1ml，即能麻醉，亦可以下颌磨牙面的水平线与下颌支前缘交界点的颊黏膜（大致在腮腺导管口下、后约1cm处）作为注射标志，进针后在黏膜下注射麻药0.5～1.5ml；还可以在要拔除磨牙的远中根颊侧黏膜转折处，行局部浸润麻醉。同侧下颌第二前磨牙及磨牙颊侧牙龈、黏骨膜、颊部黏膜、颊肌和皮肤。局部可有肿胀、麻木感。舌神经位于翼内肌和翼外肌之间，在行下牙槽神经阻滞麻醉口内法注射后，将注射针推出1cm注射麻药，可麻醉舌神经。（一）分离牙龈（二）挺松患牙（三）安放牙钳（四）拔除病牙（五）拔除牙的检查及拔牙创的处理（六）拔牙术后注意事项牙拔除术的基本方法和步骤拔牙•1、必需拍X光片，根据X光片的显示设计好拔牙的方案后，再进行拔牙。•2、术区消毒，分离牙龈。•3、对无松动的牙齿或残冠、残根，先用牙挺挺松，在牙齿周围增隙，待牙齿有一定的松动度再用牙钳拔除。•4、死髓牙根分叉较大或牙根肥大的牙根，可用分根法将牙根分开单个取出。•5、安放拔牙钳，钳喙应放在牙颈下方的牙骨质处。•6、拔除患牙，在摇动患牙时开始禁用暴力，应向牙的唇（颊）侧及舌（腭）侧方向缓慢反复摇动，然后逐渐加力，待牙齿完全被摇松动后，向阻力最少的方向拔除。•7、圆锥形牙根的牙，可先将牙齿摇松后用旋转力拔除。•8、拔牙时，尽量避免对周围组织，牙体的损伤。术后处理•（1）、对拔除的患牙及拔牙创进行详细检查，明确待拔牙是否彻底拔除，拔牙创内是否有异物或损伤、牙槽骨碎片、囊肿、肉芽组织或是否有邻近组织损伤。•（2）、对拔牙创进行常规处理：患牙拔除后牙槽窝要搔刮干净，清理牙槽窝内异物，NS或甲硝唑冲洗，对病灶较大的患牙，拔牙后碘酊浸泡1分钟，置碘合剂明胶海绵填塞，缩小拔牙创，压迫止血等。•（3）、伤口过大、过长应缝合。（下颌8拔除后必须缝合）。•（4）、患牙根尖周病灶大或较难拔除的牙，操作时间长，损伤大，为防止术后疼痛及感染，应考虑拔牙创口消毒。牙拔除术拔牙后注意事项1、术后30分钟吐出纱布或棉卷，拔牙当天唾液中带血丝属正常。2、术后2小时进食，当天进凉、半流质或软食，避免用拔牙侧咀嚼。3、术后24小时不能漱口刷牙，不要用舌尖舔或吸吮伤口4、拔牙后大量鲜血流出应及时复诊。术后电话回访•术后第二天给拔牙的患者电话回访，询问拔牙后身体健康状况。•2-3个月回访患者回门诊复查，并行缺失牙修复。各类牙拔除方法•1、上颌中切牙•解剖特点•（1）单根、近似圆锥性•（2）根较直端圆钝横切面近于圆形•（3）唇侧的牙槽骨壁较薄••拔除方法•（1）用口镜牵开上下唇软组织，安放牙钳尖夹进•（2）向唇腭侧摇动•（3）向近远中扭动•（4）牵引脱位牙拔除术解剖特点（1）牙根的近远中面稍扁平（2）根稍细根尖微弯向远中（3）唇侧骨板较厚拔除方法（1）基本同上扭转的角度要较小（2）多做唇腭侧的摇动（3）向下并稍向远中牵引2、上颌侧切牙•解剖特点•（1）单根圆锥形根粗长直•（2）横切面卵圆三角形，唇侧宽•（3）有些根尖1/3弯向远中•（4）唇侧骨板薄•拔除方法•（1）基本同中切牙•（2）加强唇腭侧、尤其是唇侧的摇动•（3）有时可用牙挺帮助3、上颌尖牙4、上颌双尖牙•解剖特点•（1）扁根、单根多见、也有双根•（2）近远中径短、近远中有明显的发育沟•（3）根圆、骨质较厚、颊侧骨扳薄•拔除方法•（1）对牢固的先用牙挺挺松再拔•（2）向颊、腭侧摇动，加大颊侧的力•（3）向颊侧、向下并稍向远中牵引•（4）不能扭转5、上颌第一、二磨牙•解剖特点•（1）三根：颊侧二个根（近远中）腭侧一个根•（2）根分叉大、颊近中根扁平薄•（3）颊远中根圆细、向远中•（4）腭侧