肺部感染性疾病的影像观察与分析

肺部感染性疾病的影像观察与分析重点掌握支气管扩张、肺炎与肺结核的影像学表现.掌握肺脓肿的影像学表现.实验目的与要求（1）病因与病理先天性：为管壁弹力纤维不足或软骨发育不全所致；后天性：继发于支气管、肺的化脓性炎症、肺不张和肺纤维化。①感染→支气管壁组织破坏②支气管内分泌物淤积→支气管内压↑③肺不张与肺纤维化→支气管牵拉（2）临床表现：①好发年龄：儿童和青壮年②好发部位：双肺下叶及左肺舌叶③症状：咳嗽、咳痰、咯血是本病的三大症状。可有杵状指，若只有反复咯血，则称为“干性支气管扩张”支气管扩张症（3）影像学表现根据支气管扩张的形态分为柱状支气管扩张、囊状支气管扩张和静脉曲张型支气管扩张。X线表现：①可无异常②病变区肺纹理增多、增浓，分布紊乱，或见“双轨征”③囊状或蜂窝状、薄壁之透亮区，囊内可有液平④支气管扩张继发感染时，表现为小斑片状或较大片状模糊影。双肺纹理增多，紊乱；双肺中下野见大片状不均匀密度增高影，边缘模糊，内可见多发圆形薄壁透光区，部分囊内可见液平面；两侧肋膈角变钝双肺支气管扩张合并感染左下肺支气管扩张合并感染左肺中下野见片状高密度影，边缘模糊；左肺下野见多发囊状低密度影双肺见多发大小不等的囊样透亮影，壁较薄；双下肺纹理增多、紊乱，并见沿肺纹理分布的小斑片样致密影，边缘较模糊；左侧肋膈角变钝，双肺支气管扩张合并感染，左侧少量胸腔积液2、支气管造影：①支气管呈柱状或杵状扩张②支气管呈囊状扩张③支气管呈柱状和囊状扩张1、扩张的支气管走行与CT检查层面平行时表现为轨道状，称为“轨道征”；当它和检查层面垂直时则表现为厚壁的圆形透亮影，此时扩张的支气管与伴行的肺动脉表现为印戒状，称为“印戒征”。（正常时肺动脉直径稍大于伴行的同级支气管直径，当这种大小关系发生倒转时，则表明支气管扩张。）2、扩张的支气管内为粘液所充盈时，则表现为与血管伴行而粗于血管的柱状或结节状高密度影。3、静脉曲张状支气管扩张表现与柱状相似，但管壁不规则，可呈串珠状。4、囊状支气管扩张表现为一组或多发性含气囊肿，若囊内有液体则呈现葡萄状，囊内出现气液平面是囊状支气管扩张最具特征性征象。CT：HRCT是最常用的检查方法。印戒征双轨征囊状支扩并感染胸片后前位（A）显示左下肺心影后蜂窝状阴影；常规CT的5mm层厚肺窗（B）清楚显示左下肺囊状支气管扩张；薄层CT肺窗（C）显示扩张的支气管更加清楚；斜冠状MPR重建（D）显示支气管系统及扩张支气管程度和范围。左肺见斑片状高密度影，边缘模糊，内见多发囊状透光区，部分病灶可见液平面左肺支气管扩张合并感染影像学检查在肺炎诊疗中的作用价值一、X线平片是诊断肺炎的主要方法，其价值为：1、可确定肺部有无病变2、可确定病变部位3、可了解病变的动态变化4、了解有无合并症5、观察治疗效果和判断预后二、CT检查主要用于肺炎合并症的诊断以及X线诊断困难的病例。三、肺炎的病原诊断需根据临床以及病原学检查。影像检查可以提供鉴别诊断的可能范围。大叶性肺炎是细菌性急性肺部炎症，致病菌多为肺炎链球菌，冬春季发病较多，多见于青壮年。【临床表现】急、高热寒战、胸痛、铁锈色痰、血白细胞总数和中性粒细胞明显增高。影像表现晚于临床症状。病理为不同形态及范围的渗出与实变分为四期：一、充血期：肺泡壁毛细血管扩张、充血、肺泡内浆液性渗出。二、红色肝变期：肺泡内有大量纤维蛋白及红细胞等物渗出，肺组织实变，切面呈红色肝样。三、灰色肝变期：肺泡渗出物中红细胞减少，大量白细胞代之，切面呈灰色。四、消散期：肺泡内渗出物逐渐吸收，肺泡重新充气,病灶多在2周内吸收，少数可延迟到1—2月，偶尔可机化，由于抗菌素广泛应用，这种典型的病理分期已不多见，以轻症或或不典型病例多见。影像学表现影像征象较临床症状出现晚3—12小时充血期纹理增多、透过度略低实变期1.呈肺叶或肺段性实变阴影，累及不同肺叶或肺段其形态各不相同。2.密度均匀，内可见支气管气象3.靠叶间胸膜面边缘清晰，其余边缘模糊。4.实变部位肺体积略大或正常，无明显缩小。5.下肺病变可有膈肌动度减弱或轻微升高。消散期密度逐渐减低，不均匀、斑片状、索条影，吸收不全者可残留纤维索条瘢痕状偶演变为机化性肺炎1.右中上肺野范围致密影，密度不均2.下缘清楚、锐利3.横裂、气管无移位右上叶大叶性肺炎实变期右中叶大叶性肺炎（实变期）1.右中叶范围2.三角形密影3.尖端指向外上4.右下心缘不清5.上缘清晰、锐利，外下缘不清6.支气管气象右下叶大叶性肺炎（实变期）1.右侧中下肺野可见大片致密影2.中外带部分密度较高3.上缘不清4.右下心缘清晰5.外1/2右膈面不清双肺上叶大叶性肺炎右肺上叶可见实变影，内可见空气支气管征右上叶大叶性肺炎23实变期及消散期支气管肺炎又称小叶性肺炎，常见致病菌为肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌。多见于幼儿、老年人或慢性病长期卧床者临床与病理急性高热寒战、咳嗽、泡沫粘液脓性痰、胸痛，重者可出现呼吸困难或紫绀病理：以细支气管为中心的化脓性炎症，细支气管壁充血、水肿，肺间质内炎性浸润、肺小叶渗出和实变的混杂病变，两肺散在分布，可融合成大片、可有细支气管阻塞性气肿或肺不张（小叶性肺气肿或不张）。影像学表现1、两肺纹理增粗、模糊。2、两下肺内、中带见沿着肺纹理分布的颗粒状、小斑片或斑点状阴影，可融合成大片状。整个病变密度不甚均匀，边缘模糊不清，单个病灶中央部密度较高，可有小空洞，但较少见。3、可有小叶性肺不张，但影像上与小叶性肺炎变难以区别。亦可有小叶性肺气肿。4、部分病例可有肺门模糊、淋巴结肿大或少量胸腔积液。支气管肺炎支气管肺炎双侧肺野内、中带可见斑点状及小斑片状密度增高阴影，边缘较淡、模糊不清双肺可见多发斑点、片状高密度影，边缘模糊，沿支气管分布支气管肺炎左肺下叶背段可见斑点、片状密度增高影，边缘模糊，部分病灶融合间质性肺炎肺间质性炎症，由细菌或病毒感染所引起，小儿较成人多见，往往继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性传染病；成人多为肺间质纤维化。临床症状比较轻，主要有发热、咳嗽、气急、鼻翼煽动等，但呼吸系统体征较少。病理：小支气管壁及肺间质炎症细胞浸润淋巴管、淋巴结炎症肺泡也可轻度炎性浸润影像学表现1、病变较广泛，常累及两肺门区及中下肺野。2、肺纹理增粗、模糊，并交织呈网状影，可伴有小点状阴影。3、肺门结构模糊，密度增高，轻度增大。4、细小支气管梗阻引起弥漫性肺气肿或肺不张表现。5、消散较实变性炎症慢，慢性病例可导致肺间质纤维化正常胸片间质性肺炎脏层胸膜小叶间隔静脉小叶中央支气管小叶中央动脉磨玻璃密度影、小叶间隔增厚间质性肺炎间质性肺炎两肺纹理多、乱，并间有小点状或毛玻璃状病灶慢性支气管炎病理：支气管黏膜炎性改变、细支气管不完全性阻塞、肺间质纤维化。慢性支气管炎的发展是一个缓慢的渐变过程。慢性支气管炎→阻塞性肺气肿→肺源性心脏病。•肺纹理改变：增多、紊乱、扭曲、变形,支气管壁增厚。•肺气肿，肺大泡.•肺动脉高压.•肺炎：常为间质性肺炎.影像表现：慢性支气管炎肺脓肿化脓性细菌所引起的破坏性疾病。早期肺实质呈化脓性炎变，继而发生液化坏死形成脓肿。病理发展：--急性期--亚急性期--慢性期临床与病理感染途径：①吸入性；②血源性；③直接蔓延病理：渗出、实变肺组织坏死、液化、咳出形成脓腔，空洞周围有较厚的炎性浸润（急性肺脓肿）；破入胸腔形成脓气胸、支气管胸膜瘘。周围大量肉芽组织和纤维增生（慢性肺脓肿）。临床表现：--急性期：发病急剧，高热、寒战、体温呈弛张型，胸痛，发病后一周左右可有大量脓痰咳出，有腥臭味，放置后可分3层，有时咯血。WBC明显升高。--慢性期：以间歇性发热及持续性咳嗽，咳脓痰或脓血痰，胸痛、消瘦为主，可出现杵状指（趾）。白细胞总数可无明显变化。影像学表现1、急性化脓性肺炎：片状实变，边缘模糊，有坏死液化时中央密度稍低。2、急性期边缘不清，向慢性过渡时空洞外缘逐渐清。3、空洞：厚壁空洞，内有液气平面。4、CT较好显示坏死液化部分，增强扫描坏死部分不强化；清楚显示空洞及液气平面、液液平面。5、周围纤维化、胸膜增厚、胸膜腔积液。左中上肺野可见类圆形空洞影（↑），空洞内壁不光滑，空洞内可见液平面，空洞外缘较清楚肺脓肿左侧慢性肺脓肿（治疗后吸收）CT平扫肺窗（A、C、D）示左肺下叶密度增高，内见一巨大空洞，内缘清楚，可见气液平面，纵隔窗（B）示叶间裂呈弧形凸向上叶（↑）。左下肺大叶性肺炎伴脓肿形成CT平扫肺窗（A、B）示两肺多发厚壁小空洞，内缘光滑，外缘模糊，呈斑片状炎性改变血源性多发肺脓肿a,b．CT平扫，c,d．冠状位重组，e,f．矢状位重组。右肺上叶可见斑片状及大片状高密度影，边界不清，右肺上叶后段可见空洞形成（↑），空洞壁厚薄不均，其下缘以水平裂及斜裂为界，边缘较清晰，邻近胸膜增厚。肺脓肿右肺见大片状密度增高影，边界模糊；纵隔窗示病灶内密度不均匀，中央区密度较低；增强扫描病灶见环形强化，中央坏死区未见强化。肺脓肿肺结核肺结核是由结核分枝杆菌引起的一种慢性传染性疾病，属于一种特殊性炎症。因结核菌数量、毒力及机体反应性状态的不同，可表现为不同的类型。临床表现可无任何临床症状；局部症状：咳嗽、胸痛、咯血；全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗；伴随肺外症状：相应部位临床表现。结核病的分型1.原发型肺结核(Ⅰ型)原发综合征、胸内淋巴结结核2.血行播散型肺结核(Ⅱ型)急性粟粒型、亚急性或慢性血行播散型3.继发型肺结核（Ⅲ型）渗出浸润为主、干酪为主、空洞为主型4.结核性胸膜炎(Ⅳ型)结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎5.其它肺外结核(Ⅴ)骨结核肾结核肠结核结核性脑膜炎（一）原发型肺结核•原发综合征.•胸内淋巴结结核.各型肺结核的影像表现原发综合征包括：•肺内原发病灶.•结核性淋巴管炎.•结核性淋巴结炎.原发综合征X线表现：当原发病灶与增大的肺门纵隔淋巴结大小接近时，三者形成哑铃状表现——双极现象.。①原发病灶：左上肺中带片状模糊阴影（↑）②肺门淋巴结结核：肺门淋巴结肿大(↑)③淋巴管炎：两者间见数条条索状影（↑）原发综合征患儿男，6岁右中上肺大片密度不均影与增大肺门淋巴结相连，考虑原发综合征。原发综合征胸内淋巴结结核示意图平片示左肺门增大，有球形占位凸出肺门影左肺门淋巴结核胸内淋巴结结核根据结核杆菌进入血循环的数量、次数及机体的反应可分为急性粟粒型肺结核及亚急性或慢性血行播散型肺结核。（二）血行播散型肺结核急性粟粒性肺结核：两肺弥漫性粟粒状病灶，其大小、密度、分布均匀（三均现象）肺纹理不清。影像表现：急性粟粒性肺结核急性粟粒型肺结核双侧肺野内可见分布均匀、大小均匀和密度均匀的结节状密度增高影，境界较为清楚，双侧肺野呈磨玻璃样密度改变。急性粟粒型肺结核a,b．CT平扫，c．高分辨力CT检查，d．冠状位重组。双侧肺野弥漫性的粟粒性病灶，境界不清，双侧肺野呈磨玻璃样密度改变，左侧局部胸膜增厚（↑）两肺可见大小均匀、密度均匀、分布均匀的粟粒状影，考虑急性粟粒型肺结核两肺弥漫性斑片状影，其大小不一、密度不均、以中上肺野分布为多（三不均)现象。亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核两肺弥漫性斑结节、粟粒状影，其大小不一、密度不均、以中上肺野分布为多（三不均)现象。亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核a,b．CT平扫，c,d．冠状位重组。双侧肺野粟粒样病灶，部分病灶互相融合形成结节（↑）病灶分布不均，以两中上肺野分布较多亚急性或慢性血行播散型肺结核胸部后前位（A）示双侧肺野弥漫分布粟粒状、斑片状影，两上肺为主；CT平扫肺窗（B）见结节分布广泛，大小不均匀。急性粟粒型肺结核胸部正位（A）示两肺有大小、密度相似，分布均匀的粟粒样影，慢性血行播散型肺结核（B）示两肺斑、点状阴影，分布不均，中上肺野多，密度、形态不一致四多现象：1.多见于成人；2.多发生于上肺野及下叶背段；3.常为多发病灶；4.病变多样，即有渗出、增殖、纤维化、钙化、空洞和播散（结节）等多种性质的病变。（三）继发型肺结核渗出浸润为主型斑片状密度增高影，边缘模糊，多发生于上叶尖后段及下叶背段。可见空洞及播散病灶。继发型