护士在临床护理观

护士在临床护理观察中存在的问题分析主讲人：刘玉英临床护理主要包括两个方面内容，一部分是容易被人们所看到的如各种治疗措施、护理操作、照料患者的生活护理等，另一部分是不容易被人们注意到的但却最能体现临床护理工作的科学性和重要性即临床护理观察。临床护理观察是指护士在临床护理工作中积极启动感觉器官，有计划有目的地来考察某个患者，某种现象或事物的知觉过程，常与积极的思维相结合、并判断由于不同原因所致的变化情况和需处理的必然联系，它与理论知识为基础，通过临床实践取得经验获得的。护士通过望闻问切等手段，收集与病人病情相关各方面的资料，为临床护理决策、临床医疗决策提供重要依据。护理观察的及时性、真实性、准确性，能使病人迅速得到有效的、切合的治疗，护理观察是一个连续的过程，各种疾病的发生和发展都是有其本身的特殊性，由于疾病的病因、种类不同，加上抵抗强弱、年龄大小、健康状况不同，对疾病耐受情况亦不同，故要结合病人具体情况从体征到症状，从躯体到心理都要进行全面地、细致地、动态地观察病情，及早发现严重疾病的先兆，并且做到临危机智、果断、应急处理，为抢救赢得时间。随着医院进入大批的年轻合同制护士，这些合同护士由于经验不足，基础知识及基本技能不够扎实等原因，故在临床护理观察中出现各方面问题，下面针对这些存在的问题进行如下解释和分析：一、观察方法：有多种1、直接和间接观察方法：直接观察法是通过与患者接触交谈过程，观察患者意识状态、言语、思维情绪、行为举止及生活自理等方面的表现，也可启发患者叙述。间接观察法是通过患者日记、书信以及向家属了解患者病情。2、问诊法、查体法、借助仪器观察法①问诊法又叫交谈法：即护士主动询问患者及其相关人员，在实际工作易被护士所忽略。②查体法：包括视、触、扣、听4个方面，是临床护理观察的一个重要方法，目前护士用之甚少、手法不熟练（要求从实习阶段开始培养，我院要求大专以上护生内外科够跟医疗两周，以提高这方面的能力）。③借助仪器观察法：如利用血压计、体重计、各种监护仪等对患者进行各项生理指标进行监测。3、护理观察贯穿于护理工作的各个环节、应时时留心处处观察，才能全面收集患者的信息，又可分为：①专门定项观察法如定时监测生命体征等。②巡回观察法，在巡回病房时，应“眼观六路，耳听八方”，积极启动感觉器官，尽量多地收集护理信息，如通过视觉掌握病人人数，病人异常表现，各管道通畅与否，监护仪状态等；听声音了解哮鸣音、尖叫、哭闹等；闻异味如血腥味、烂苹果味、恶臭味等。③查对中观察，了解各项处置是否正确规范，同时可以了解护理对象掌握医学知识的情况及态度，以及护士健康教育的效果，如输血的三查十对即可防止输错血，又可了解病人过去输血史，掌握血型等医学知识。④生活护理中观察，是护士收集护理信息的重要途径，如为病人施行口腔护理时，即可了解口腔异味、口腔黏膜色泽、溃疡白斑、舌体运动、牙龈、扁桃体的情况，还可以了解病人的意识、情绪、是否愿意进食等。⑤处置中观察如静脉穿刺抽血时可了解护理对象意识、写作程度、情绪，对病人刺激的反应，穿刺部位血管弹性、皮肤营养、有无水肿、血液含氧量，贫血程度、凝血情况等4、还可以分护理查房、每周跟随科主任查房、观察记录（特殊情况、统计学记录）等方法。二、观察的对象1、新入院病人：入院方式、营养状况、精神意识、呼吸困难、诊断、病史、各种检查报告、门诊治疗情况、病情轻重等。2、危重病人观察：危重病人病情变化快而复杂，且有危险性，如不及时发现和处理，将会错过抢救时机造成严重后果，如昏迷、出血、休克、心力衰竭、窒息、癌症晚期病人等，对此类病人的病情必须认真细致全面地进行综合性观察，注意病情的微小变化，随时都需要观察病人的神志和生命体征、皮肤黏膜、尿量及其他排泄物的变化，各管道是否通畅，并将观察情况进行分析，报告医师以便及时处理。3、老年病人观察：随着年龄的增长，老年人的组织器官发生一系列退行性变化，从而引起生理机能，特别是大脑功能的衰退，使其对机体各部的调节功能减退，内分泌功能失调，呼吸循环功能减弱，神经和感觉器官的功能逐渐降低，导致感知能力和记忆力的下降，尤应注意观察。因老年病人血管硬化、骨质疏松、皮肤干燥、消化道吸收及组织修复能力差，故应注意有无脑血管意外与心血管疾病和心肌梗死等先兆症状发生，另外老年病人由于疾病症状表现不典型，更应密切观察病情变化。4、小儿病人的观察：因我院为肿瘤专科医院，除急诊科很少，在此就不讲。5、特殊检查和使用特殊药物治疗病人的观察：护士不仅是诊疗、治疗操作的执行者，而是应该对可能出现的结果、不良反应等进行严密的观察，如胸穿病人应注意有无呼吸困难，面色苍白，皮下气肿等情况；用胰岛素治疗病人，应注意观察有无出汗、头昏、脉速、饥饿及神志不清等低血糖反应；用利尿药者，注意观察尿量，用药及用药后的反应，若尿量多，应警惕病人体内水电解质紊乱。6、手术前后病人的观察：其目的是避免术中发生的意外，预防术后并发症发生，保证手术治疗成功的关键。7、夜间护理观察：a、夜间进入安睡状态，交感神经活动被抑制，迷走神经活动占优势，此时心跳和血液缓慢心肌收缩力降低，心肌供应相对减少，对于一个心脏已严重衰竭的患者在夜间易导致心博抑制，甚至停博，这是不少心脏病患者易在夜间死亡要原因之一，冠心病易在夜间引起心绞痛或心肌梗死等。b、从午夜到凌晨是一天中气温最低易受寒冷刺激影响，尤其是呼吸道疾病的患者，可使原来的病情加重，如胸腹大手术患者，术前合并肺部疾患，术后麻醉的应用及伤口疼痛等可抑制呼吸，影响肺功能，使肺扩张不充分，若遇寒冷空气刺激，可使支气管痉挛，引起通气障碍及肺缺氧，严重引起呼衰、肺水肿等。c、夜间患者大脑皮层一般处于抑制状态，中枢神经敏感性降低，有此体征和症状不能察觉，如意识障碍患者与正常睡眠要加以鉴别，注意生命体征的变化、颅内压增高等表现，如及时发现为抢救赢得时间；d、激素水平方面，肾上腺皮质激素分泌有昼夜节律性，凌晨血中浓度缓慢下降至黄昏时间和入睡后的最初阶段至最低水平，午夜浓度最低，因此对此重患者特别警惕夜间发生各种危象和功能衰竭，对糖皮质激素功能低下的病人用药要特别注意。三、存在问题1、观察患者局限：护士的关注对象一般只限于危重或有明确观察医嘱的患者，对于二级护理以下患者的很少去主动观察，只有当患者不适或其家属发现异常时，护士才进行必要的检查和观察。2、观察项目、收集资料内容和记录不真实:护士观察的项目和内容多局限于医生所下达的医嘱，如对食管癌患者术后观察护士只记录医生所需求的生命体征及引流管、液，其它观察记录很少，对患者主述伤口疼痛性质、吸痰情况以及心电监护波形和脉搏波动缺乏描述。再如体温单涵盖了多方面的信息，如诊断、体温、脉搏、血压、出入水量、尿量、大致情况等，护士收集这些资料时往往出现体温、脉搏的描述与原始记录不符，出入量记录依靠家属提供数据等现象造成了资料失真，以至影响医生的治疗决策，又降低了护理工作的信任度。3、观察重点不突出：观察内容千篇一律，不能体现疾病、手术特点及术前、术中特殊情况和个体的特殊性、以及需要夜间观察的重点病人等。4、重数据轻症状：护士对生命体征测量及时认真，监护数据记录按时，但运用自己感观与手触的观察很少，观察记录单只是一个数字罗列表。四、原因分析1、缺乏观察及判断能力：容易延误病情，尤其是重病人疾病复杂多变，年轻护士在病情观察时往往不能及时发现一些细微的变化，或理论知识不全面，来掌握患者诊断、治疗原则、护理要点，既使发现异常也未能引起重视、易延误诊治。2、缺乏应急能力：护士在临床护理观察中，对突发事件的应急处理能力不强，都表现技术方面和沟通方面，如呼吸机和微量泵使用不熟练，遇抢救时程序混乱导致延误抢救时机，易引起护理纠纷，还有如遇患者对治疗或护理提出质疑时，表现态度不以为然或不知所措，与患者和家属之间缺乏有效的交流，使患者不理解或不满，成为引发护理纠纷的隐患。3、对护理观察的重要性认识不足：有些护士认为护理观察可有可无，没有把护理观察当作自己必须完成的工作，有时间就认真做，没时间就走马观花的去做，至于观察是否准确、全面及时就更不重视，还有些护士缺乏责任心，对发现病情变化不愿动脑筋分析，而是得过且过应付了事。4、缺乏护理观察的相关知识：年轻护士对观察方法、途径、规律等掌握不多，临床护理经验不足，专科护理技能不实，业务能力有限等，观察准确性、敏锐性难以保证。5、对观察结果缺乏分析：不少护士机械地照抄仪器显示的数据，对观察结果不能结合患者实际进行辨别分析，造成错抄或误抄，另外观察记录不规范，主要表现为病情观察记录不及时、不全面。只记录医嘱要求的观察内容或简单的生命体征数据，其它观察项目及内容记录都很少，如心电监护、心电图及脉博波形是否有异常，记录几乎缺失。6、检查监督不够：由于临床护理观察的质量尚无客观的标准和统一的模式，加上护理观察记录重格式、重数据，而缺乏对护士观察能力的评估与培养。五、对策1、针对护理观察中存在的隐患对年轻护士进行教育，强化提高风险意识，使他们认识到护理观察的重要性，加强责任心，培养严谨的工作作风，主动规范自己的护理行为，认真收集各项护理资料，保证各项护理记录的及时性、准确性和完整性，使护理资料真正成为治疗和护理决策的可靠依据。2、加强基本训练和三基理论学习、提高基本操作技能训练，在应对突发事件中能够沉着冷静、有条不紊，使各项护理技术得心应手。3、加强专科理论学习，尽快掌握专科疾病的病因、病理、临床表现、治疗原则、护理措施、健康宣教知识，定期组织临床护理观察相关问题的专题讲座及讨论；进行有效护理观察的经验介绍；组织学习相关护理新知识、新经验，使护士掌握护患沟通技巧，不断提高观察力和判断力，学会发现问题，有效处理问题，杜绝护理隐患。4、合理搭配人力以老带新配对排班，统筹安排工作，如值夜班遇多个患者同时呼唤时，能够对患者的情况做到心中有数，按轻重缓急做好处理解释，如遇到不会处理的问题，应及时安慰患者及家属，积极寻求护士长或上级护士的帮助，切忌坐视不管、置之不理，以免矛盾激化升级。