3 低血糖预防处理与自我血糖监

低血糖的预防处理与自我血糖监测低血糖的治疗及预防策略低血糖概述低血糖临床表现及诊断123•诊断标准–接受药物治疗的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L–非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L•分类–无症状性低血糖–症状性低血糖–严重低血糖：需旁人帮助，常伴意识障碍中国2型糖尿病防治指南2013年版•诱因1−降糖药物使用不当−未按时进食，或进食过少−运动量增加−酒精摄入，尤其是空腹饮酒−反复发生低血糖•易发人群2老年患者肾功能减退者伴严重微血管和大血管并发症者1.中国2型糖尿病防治指南2013年版；2.中国2型糖尿病防治指南2009年科普版肝脏糖原葡萄糖胰岛素胰高血糖素胰腺升高血糖高血糖降低血糖低血糖组织细胞(肌肉、脑、脂肪等)促进胰高血糖素释放促进组织从血液中摄取葡萄糖促进糖原分解促进糖原合成促进胰岛素释放05.0严重的低血糖：患者发生意识障碍、惊厥及昏迷1.5mmol/L静脉血糖水平（mmol/L）4.03.02.01.0抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌：胰高血糖素，肾上腺素3.8mmo/L出现低血糖症状自主神经症状3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常唤醒障碍3.0-2.4mmol/L认知功能异常:不能完成复杂任务2.8mmol/L2.0mmol/L脑电图开始发生变化潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版)，P697肾上腺素增加交感系统激活症状认知损害脑电图改变昏迷5.03.01.0mmol/LCryerPE.JClinInvest.2006:116(6):1470–1473;permissionconveyedthroughCopyrightClearanceCenter,Inc.中枢神经系统周围传感器血糖降低肝糖原分解增加糖异生作用增强胰岛素减少胰岛素减少胰高糖素分泌增高糖合成增多乳酸，氨基酸，甘油增高肾肌肉脂肪肾上腺素增多肾上腺髓质胰腺糖分解减少血糖升高摄取碳水化合物增多神经系统症状增多交感兴奋性增强Ach增加(多汗、饥饿)NE增多(心悸、颤抖、觉醒)肝脏T1DM缺失T1DM缺失T1DM缺失T1DM缺失ACh=乙酰胆碱NE=去甲肾上腺素•糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰岛素或促泌剂）•1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者丧失了低血糖时胰腺α细胞胰高血糖素分泌的能力•糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷•生长激素和皮质醇缺陷也与低血糖发生相关潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版)，P697CryerPE.JClinInvest.2006:116(6):1470–1473.胰岛素分泌不足胰岛素不完全替代(无↓胰岛素，无↑胰高血糖素)先前低血糖运动交感肾上腺对低血糖反应降低睡眠无意识低血糖肾上腺髓质对低血糖反应降低交感神经对低血糖反应降低低血糖反调节低血糖反复发作低血糖的治疗及预防策略低血糖概述低血糖临床表现及诊断123•典型表现1：•不典型表现2：•屡发者可表现为无先兆症状的低血糖昏迷1交感神经兴奋中枢神经症状神志改变、认知障碍(注意力不集中/视力障碍)、抽搐和昏迷心悸、虚弱、手抖、焦虑、出汗、饥饿感等行为异常或其他舌根发麻，说话不清，答非所问；烦躁，不理人；平时举止端庄，忽然衣冠不整；无缘无故打架；无故难受、头痛头晕1.中国2型糖尿病防治指南2013年版；2.李光伟.关注血糖达标与低血糖风险之间的平衡.中华内分泌代谢,2012,28(1):1-3•Somogyi现象：患者夜间发生低血糖后,第二天早晨出现严重高血糖–原因：低血糖后拮抗激素分泌增多，从而使患者出现“反弹”性高血糖•糖尿病性反应性低血糖：多见于2型糖尿病早期–原因：细胞早期分泌反应迟钝，因而血糖增加与所致胰岛素增加不同步•睡眠期间分泌大量生长激素及其他拮抗激素导致早晨空腹高血糖024681012141618•夜间低血糖，并造成早晨反应性高血糖10pm12am2am4am6am8am正常血糖水平血糖水平黎明现象Somogyi现象又称未感知低血糖(hypoglycemiaunaware)定义：指未出现自主神经兴奋症状的低血糖，随后可能发生严重低血糖，与低血糖相关自主神经衰竭（HAAF）有关胰岛素分泌严重障碍的DM降糖治疗引起的低血糖常表现为无症状低血糖，由先前反复发生低血糖所致无症状低血糖清醒时无症状低血糖清醒时有症状低血糖睡眠无症状低血糖对低血糖惧怕超越了对长期慢性并发症的恐惧BaModalforScientificAchievement.RobertSSherwin.67thADA.2007DCCT研究•纳入70例糖尿病患者(T1DM40例，T2DM30例)，采用CGMS持续监测血糖3天ChicoA,etal.DiabetesCare.2003;26(4):1153-7.55.7%62.5%46.6%010203040506070全部患者1型糖尿病2型糖尿病无症状低血糖发生比率（%）无症状低血糖发生率达55.7％n=70仅在日间发生仅在夜间发生日间和夜间均有发生夜间发生无症状低血糖的患者比例n=30(T2DM)CGMS,动态血糖监测系统•内源性胰岛素分泌调节机制受损•胰高血糖素反应对低血糖反应缺陷•交感神经肾上腺素对低血糖反应缺陷，低血糖阈值下调•认知功能减退（年轻患者）•智力减退（老年患者）•昏迷•脑损伤（少见）•抽搐•局灶性神经病变（少见）•一过性缺血性改变，卒中•精神改变，恐惧症（少见）•心率失常•心肌缺血/梗死•玻璃体出血•视网膜病变恶化•其他：–低血温–意外伤害（包括机动车辆交通事故）中枢神经系统FrierBM.Internationaldiabetesmonitor21:210-218,2009GotoAetal.BMJ2013;347:f4533doi:10.1136/bmj.f4533(Published30July2013)研究:前瞻性ADVANCE2010VADT2011Subtotal:P=0.10,I2=63.8%回顾性Johnston2011Zhao2012Rathmann2012Hsu2012Subtotal:P=0.03,I2=65.4%Overall:P=0.002,I2=73.1%权重(%)相关风险(95%CI)11.122.34(2.34,5.08)5.971.88(1.03,3.43)17.082.67(1.48,4.80)27.621.79(1.69,1.89)20.032.00(1.63,2.45)12.661.60(1.13,2.26)22.602.26(1.93,2.65)82.921.93(1.68,2.21)100.002.05(1.74,2.42)相关风险(95%CI)严重低血糖和T2DM患者心血管事件的相对风险一项对6个观察型研究进行分析严重低血糖和T2DM心血管事件发生风险的荟萃研究n=903510名T2DM患者①出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征②确切的低血浆葡萄糖浓度③血浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249•用于诊断急性低血糖症的Whipple三联征•轻度有症状，可自行处理，不影响生活•中度有症状，可自行处理，明显影响生活•重度经常（并非总是）无症状，但病人由于认知受损不能自行处理1、需要他人帮助，但不需要肠外治疗2、需要肠外治疗（肌注胰高血糖素或静注葡萄糖）3、合并昏迷或抽搐（通常省去对生活影响的评估，只剩下轻度和重度）潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版)，P694低血糖的治疗及预防策略低血糖概述低血糖临床表现及诊断123低血糖已纠正：•了解低血糖发生原因，调整用药;伴意识障碍者可放松短期内血糖控制目标•注意低血糖诱发的心、脑血管疾病•建议患者常进行自我血糖监测；有条件者可动态血糖监测•对患者实施糖尿病教育，携带急救卡;儿童或老年患者的家属进行相关培训低血糖未纠正：•静脉注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮质激素•注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注•意识恢复后至少监测血糖24~48小时血糖仍≤3.9mmol/L,再给予15g葡萄糖口服血糖仍≤3.0mmol/L,继续50%葡萄糖60ml静脉注射每15分钟监测血糖1次意识清楚者给予50%葡萄糖液20ml静推；或胰高糖素0.5-1mg肌注口服15～20g糖类食品（葡萄糖为佳）意识障碍者怀疑低血糖时立即测定血糖明确诊断;无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物中国2型糖尿病防治指南2013年版血糖监测是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段1在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面，胰岛素类似物优于人胰岛素2SMBG,自我血糖监测中国2型糖尿病防治指南2013年版糖尿病患者疾病特征潜在低血糖风险以及药物副作用糖尿病病程预期寿命重要伴随疾病已合并血管并发症患者的态度以及治疗的努力资源和支持系统一般不做修改可以修改高血糖管理的的方式严格HbA1c7%宽松低高新诊断长期患者长短无少/轻度严重依从好、积极不积极、依从差自我医护能力好自我医护能力差无少/轻度严重容易获得有限资源DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S37Meta分析：磺脲类促泌剂与对照降糖药严重低血糖风险优势比Monami,etal.DiabetesObesMetab.2014Mar17.doi:10.1111/dom.12287.[Epubaheadofprint]•共纳入91项RCT研究•共有43404名T2DM患者进入分析•患者应用磺脲类促泌剂、其他口服降糖药、GLP-1RA和/或胰岛素治疗大于24周MH-OR10.97（4.37;27.51）7.03（0.36-136.64）4.02（0.44-36.67）3.51（0.47-26.34）2.86（0.40-20.70)2.38（1.13-5.03)1.89（0.76-4.71）1.43（0.72-2.88）p0.0010.200.220.220.300.020.170.31比较DPP-4i0.0110.0100.01000.0SGLT-2i格列奈类二甲双胍GLP-1受体激动剂格列酮类安慰剂胰岛素对照药更优SU更优Qayyumetal.AnnInternMed.2008;149:549-60比较风险比(95%CI),%研究总数(患者例数),n预混胰岛素类似物更优对照药更优非胰岛素类降糖药vs.预混胰岛素类似物长效胰岛素类似物vs.预混胰岛素类似物2.02（1.35-3.04）6（1444）低血糖（未分级）2.12（0.89-5.02）4（1274）严重低血糖1.83（0.92-3.67）7（1361）轻度低血糖1.69（1.07-2.66）4（498）症状性低血糖2.15(0.41-11.33)4(1039)低血糖（未分级）1.01(0.30-3.40)3(988)严重低血糖4.64(2.03-10.59)8(1696)轻度低血糖0.1250.250.51248163.87(1.21-12.45)4(661)症状性低血糖纳入43个RCT研究对14603名T2DM进行荟萃分析DavidsonJA,etal.ClinTher.2009;31(8):1641-51.•共纳入9项随机临床对照研究•患者应用预混胰岛素治疗12周，采用相同的胰岛素治疗方案•共有1674名患者进入分析预混胰岛素类似物更优预混人胰岛素更优严重低血糖风险夜间低血糖风险避免酗酒和空腹饮酒运动前增加额外的碳水化合物摄入调整治疗方案或适当调高血糖控制目标如胰岛素或胰岛素促泌剂应从小剂量开始，逐渐加量