麻醉术前访视流程-华西入科培训

四川大学华西医院麻醉科麻醉前访视的流程和方法目的•评估病情，制定围术期管理方案•优化身体状况，改善患者预后•解答疑问，缓解紧张情绪手术前病人评估的流程查看排班表复习病史访视患者签署知情同意书汇报病史•宣传栏：纸质版→手术间，二线老师•电脑：手术排程→手术台次，外科大夫，患者基本信息、住院号（账号：2110，密码：111）查看排班表排第1位的住院医生负责术前访视复习病史•利用住院号进入His系统，获得病史信息并填写术前访视单1、一般情况：性别、年龄、身高、体重、主诉、生命体征2、外科情况：术前诊断，拟行手术方式3、个人史，既往史，以往手术，麻醉史和治疗用药史4、辅助检查：胸片、心电图（需在纸质病历里查看），血常规、生化、凝血、血型以及其他检查结果。•有备而来•逐项询问•及时记录•避免涂改•做事留名是：阳性否：阴性全身情况Patient访视患者外科情况合并症麻醉相关一全身情况精神状态，意识，发育营养有无贫血、脱水、水肿、发绀、发热、过度消瘦或肥胖二外科情况•手术方式•手术部位、切口、体位•切除脏器范围•手术难易程度•预计出血程度•手术需时长短•手术危险程度外科情况•包块的位置、大小•与周围组织的关系•是否影响到器官功能（呼吸、循环）•预计是否可能大量失血腹部包块患者以“体检发现腹部包块1月”入院。包块位于什么部位？大小？与周围组织的关系？（尤其是与血管）增强后有无强化？术前诊断考虑包块是什么性质？患者有没有发作性高血压表现？血液儿茶酚胺检查结果如何？腹部包块纵膈肿瘤患者以“活动后气紧2月”来院。入院后胸部CT提示：纵膈肿瘤是否压迫到气道，压迫的程度如何，患者有无气道梗阻的表现，是否与体位有关，是否存在夜间呼吸困难是否压迫到大血管、心脏，患者是否存在强迫体位，上腔静脉综合征三合并症•并存疾病及严重程度•当前的治疗情况•近期的检查结果•是否需要进一步实验室检查•是否有相关科室会诊意见合并症心血管风险的评估呼吸功能的评估其他系统（按照访视单逐一问诊）高血压•发现高血压多少年了•血压最高多少，有何症状？•有无正规诊疗，是否服药控制，具体药物和剂量，血压控制如何•入院后是否监测和调整药物（利血平停药时间）•有无合并靶器官损害（高心病、脑梗等）胸痛（冠心病）•病程，心绞痛的诱发因素，疼痛的性质、部位，持续时间，加重或缓解的因素，是否有夜间发作•是否合并心累、气紧，阵发性呼吸困难，是否存在黑朦、晕厥•是否存在陈旧性心梗，是否安置心脏支架•是否正规治疗，服用哪些药物（抗凝药）•相关检查:心电图超声心动图冠脉CT冠脉造影NYHA心功能评级Ⅰ级II级III级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。IV级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。•问诊：一口气可以上几层楼？哮喘•有多少年了，诱发因素，发作情况，喘憋、呼吸困难的程度，发作时是否伴大汗、紫绀、发作持续时间，缓解因素，发作频率，以及夜间发作情况。•是否正规诊疗，如何控制，是否采用吸入性激素•相关检查：胸片，胸部CT，血气分析，肺功能检查，支气管激发试验哮喘急性发作期轻重度的判断轻度中度重度危急气短行走时稍事活动休息时体位可以平卧喜坐位耸肩俯坐说话方式成句有中断单字不能说话神志可有焦虑可有焦虑或烦躁焦虑烦躁嗜睡或意识模糊出汗常无可有大汗淋漓呼吸频率稍增加增加常30次/min辅助呼吸肌常无可见常见胸腹矛盾运动收缩与三凹征哮鸣音散在呼气末响亮弥散响亮弥散减弱或消失脉搏（次/分）100100~120120120或心动过缓奇脉（吸气时无可出现常出现消失收缩压下降）[1.33kPa[1.33~3.33kPa3.33kPa10mmHg)](10~25mmHg)](25mmHg)]（呼吸肌疲劳）哮喘的分期与严重度分级非急性发作期（1）间歇：间歇、短暂的症状1次/周。夜间哮喘≤2次/月。间歇期无症状。肺功能测定PEF或FEV1≥80%预计值（或本人最佳值），PEF变异率20%，在吸入支气管扩张剂后PEF恢复正常。只需间断使用支气管扩张剂。（2）轻度：发作≥1次/周，1次天，夜间哮喘2次/月，PEF或FEV1≥80%预计值（或本人最佳值），PEF变异率20%~30%，用支气管扩张剂后PEF可正常。（3）中度：每日均有症状，活动受限，夜间哮喘.每周1次，PEF为60%~80%预计值（或本人最佳值），PEF变异率30%。（4）重度：症状频繁发作，夜间哮喘频繁，一年内曾有住院或严重的发作。PEF60%预计值或本人最大值，PEF变异率30%。四麻醉相关情况•既往麻醉史：插管困难，麻醉药过敏，恶性高热•椎管内麻醉：脊柱畸形，凝血功能，既往穿刺史•气道：LEMON法则LEMON法则Lookexternally.Evaluatethe3-3-2rule.Mallampati.Obstruction?Neckmobility.LookExternally（外观检查）•肥胖（Obesity）•颈短粗（Shortbullneck）•高腭弓（Higharchingpalate）•上门牙突出（ProminentUpperIncisors，BuckTeeth）•小下颌（Recedingmandible，Dentures）•无牙（Edentulousmouth）•面部畸形（Abnormalfacialshape）•面部创伤（Facialtrauma）Evaluate3-3-2（3-3-2法则）张口度＞3指，甲颏距＞3指，甲状软骨切迹与舌骨的距离＞2指Mallampati评级Obstruction?（是否存在梗阻因素）肿瘤脓肿血肿会厌炎甲状腺肿大NeckMobility颈椎活动度签署知情同意书1.本人签字具有法律效力必须患者委托代理人签字的情况：•﹤18岁的未成年人（监护人），﹥65岁的老年人•没有受过教育、不会签字的患者•ASA分级≧Ⅲ或手术潜在风险大的患者2.若有严重合并症或高风险的情况，需额外写明并让患者委托人签字3.询问是否需要镇痛泵并单独签字•高血压药应服用至手术当日•降糖药应停服•术前禁食时间告知事项麻醉方法的选择•由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法、使用自费药物。病情解释•不主动告诉患者本人其恶性肿瘤病情•或事先询问其家属患者是否知晓病情•请问您还有什么问题吗？汇报病史1.自我介绍XX老师您好，我是X年级住院医生XXX，明天我同您在第X手术间，我现在给您汇报下病史。明天一共有XX台手术，主刀大夫是XX。2.按照访视单，重点突出，依次汇报一般情况，术前诊断，拟施操作，外科情况，内科情况，麻醉相关情况，辅助检查。3.汇报自己的麻醉计划，询问老师是否需要特殊准备。