麻醉病例分析

麻醉病例分析肾功受损及老人慎用右美托咪定病例资料•顾某，女，78岁，因“反复腰腿痛3个月，加重伴双下肢麻木4天”就诊，经临床检查诊断：1、腰4/5椎间盘突出症；2、腰5椎体滑脱；3、慢性肾功能不全；4、心律失常。拟行腰椎后路减压，4/5椎弓根钉内固定+椎间盘融合术。入院后B超示左肾皮质萎缩，双肾多发囊肿；心电图示偶发房早，成对出现，短阵房性过速；胸片示慢性支气管炎；血色素115g/L；生化肌酐164umol/L,尿氮15.08mmol/L，空腹血糖8.11mmol/L，餐后2h血糖稍高；尿酮尿糖阴性。既往史：高血压病6年余，一直有服用降压药（具体不详），血压控制150/90mmHg左右；今年以来开始出现呼吸气促，最高可连续慢行上三楼。入院后一般情况好，体重49KG。心内科会诊意见•心脏功能正常，无器质性病变。术前医嘱•放松心情，争取术前晚睡好；术晨口服降压药。麻醉过程•入室BP120/80mmHg,HR81次/分。芬+异+顺。维持：异+右+顺。限制补液，SBP于80-120mmHg之间不稳，HR＞65bmp，1.5h后发现无尿，即予速尿10mg及多巴胺升压至SBP110mmHg以上，但0.5h仍无尿，经加快输液后见尿量流出。手术历时2h45min。出室时尿600ml，入液:NS1500，钠钾镁1500，羟乙基500，红细胞2U，血浆200ml。出血600ml。术毕前20min停药。过床后保温，20min后拔管，35min后清醒，但90min后出室时仍四肢无力,仅手指轻微动作。所有用药：芬太尼0.3mg，异丙酚500mg，右美100ug，七氟醚1-3%（间断），顺苯35mg，新-阿1合剂，帕瑞40mg,速尿10+10mg,葡钙1g。•术后随访：出室清楚，之后到晚上清醒方有记忆，并感到下肢无力。术后延迟苏醒原因•延迟苏醒的定义：①延迟30min；②60min；③超过60~90min。•原因：•1.麻物残余：过量；麻醉用药种类和给药时机不当；其他药物加强麻醉药物作用；肌松恢复延迟。•2.呼吸衰竭（Ⅰ度不易发现，应监测CO2）•3.代谢失调：糖、电解质和酸碱平失衡。•4.体温异常•5.中枢抗胆碱综合征：脑内抑制性抗胆碱能力下降。少见。如海俄辛。抗组胺药（第一代）、抗抑郁药（氯氮平、奋乃静、氯丙嗪、三氟拉嗪、阿嘧替林、碳酸锂等，中年以上，夏季服药，加用抗胆碱药安坦）、酚噻嗪和哌替啶也可诱发。氯胺酮和苯二氮卓类药物也有报道。•6.神经并发症和合并症：代谢性脑病；脑缺氧（PaO260mmHg、SaO275%、急性低蛋白（20~50g/l）；不恰当的控制性降压（脑灌注要求MAP70-105mmHg），尤其糖尿病、高血压或老年人）；颅内事件肌无力原因分析•1、排除神经损伤：手指动说明没脖子伤；手术致伤是单侧性。•2、药物代谢（半衰期）：不一定要过半衰期症状减轻，如S-P的再分布；异丙酚。•七氟醚：溶解度（血/气）小，醒得快。常用吸入药6-10min内大多可以降至清醒程度，19min排完（原形经肺，氟烷肝代）。√异丙酚（0.5-1h）：6-12min清醒。可引起神倦疲乏。与吸入及肌松无相关作用。•芬太尼（3.7h）：主要影响呼吸，大剂量可影响神志。无肌力影响。•帕瑞（22min，伐他昔布8h）：无肌力影响。√顺苯（24min）：主Hofmann消除，生理PH和体温下不影响。不受肝肾及年龄影响。过量不影响意识，但肌肉麻痹延长及相关后果。肌力恢复（阿片类麻醉为例）：0-25%28分钟，25%-75%4，75%-100%9，时效45分钟。续上页？√右美（2h）：肝清除，肝受损者应减量；药代特性与年轻人无异，但老年人肾功下降，建议减量。肾受损可影响代谢物排泄，造成蓄积。但代谢物是否发挥麻醉作用无记载。（哌替啶及地西泮）3生化•钾√①高（输血及酸中毒、创伤）：可肌无力，主骨骼肌，甚至肌麻痹，腱反减或消失；机理：静息电位降低，细胞不产生动作电位；√②低（生理盐水、失血）：肌情况与高钾相似；机理：膜电位与阈电位差值增加，对兴奋刺激不敏感。•钙•①高（肾衰晚期）：最初中枢性改变，如精神错乱、抑郁迟钝及肌无力。此例不会。续上页√②低（生理盐水、过度通气致PH升高、快速输库血及枸椽酸螯合Ca2+、凝血）：神经肌肉的应激兴奋性增高，表现感觉异常，四肢刺痛、发麻，搐搦，气管喉痉挛，焦虑烦躁，小儿易激惹。•镁低镁症状似低钙，低镁时常合并低钾及低钙，所以临床一般不会发生。•钠•①高：此例不会。•②低：此例不会。•糖√①高：高血糖可引起疲乏无力。•②低：＜2.8mmol/l。可排除。续上页•4、体温：患者体温不低，又无寒战，暖风43℃至出室，可排除。•5、贫血：血色素115g/l，失血600ml，输血球2u，血浆200。可能性不大。•6、酸中毒：pH≤7.25。慢支，气促稍，神清呼吸无明显不适。可排除。续上页•√老年人肝肾代谢缓慢。按血肌酐分期属肾功不全代偿期，肾受损近50%肾功不全代偿期表现•原因：双肾多发囊肿，一侧肾萎缩，几年前被建议切肾未采纳。•表现：代偿期除氮质血症外，往往无症状，体内代谢平衡。所以术后如有生化异常多为医源性行为。术后即测检验单血常规•术前术前血常规.jpg•术后当天术后当天血常规.jpg•术后第二天术后第二天血常规2.jpg•生化•术前术前生化.jpg•术后当天术后生化.jpg自我分析•患者术前服用厄贝沙坦（术后随访得知），属血管紧张素Ⅱ，为术前争议用药，因易术中血压低下。现在多建议不停药。•虽服降压药，但SBP150mmHg,醛固酮分泌受抑制,肾属代偿期,尿排尚无障碍,造成血液浓缩，所以提升血压及速尿后无尿。也可能是速尿高峰期(20起效，30-60min高峰)延后。•右美使用5-12ml/h，对于78岁且肾功不全，过量•患者术后清醒，疲乏，易睡，到晚上记忆恢复，这种情况异+芬+顺的病人也常有，这可能与机体的代谢，应激，消耗有关。另外单纯使用芬太尼也可部分病人失忆。所以无法排除顺苯及确定是右美的作用。肌松刺激仪可以帮助排除肌松药原因。•术后当天血色素61g/l，第二天108g/l，考虑为血液稀释所致，或者患者平时真有贫血，只是血液浓缩掩盖事实。结论•老年人，特别有肾功受损的病人，慎选右美。•高血压患者降压不宜超25%•适当减少顺苯的使用量•术中加强尿量监测，及时平衡液体及血压的关系•停药适当再提前