第四章 中枢神经系统药

《药物学基础》（第3版）第四章中枢神经系统药第四章中枢神经系统药目录第一节镇静催眠药和抗惊厥药第二节抗癫痫药第三节抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药第四节抗精神失常药第五节镇痛药第六节解热镇痛抗炎药第七节中枢兴奋药学习目标掌握地西泮、苯妥英钠、氯丙嗪、吗啡、哌替啶、阿司匹林、对乙酰氨基酚、咖啡因、尼可刹米的作用、用途、不良反应和用药注意事项了解其他中枢兴奋药的作用特点与临床应用熟悉其他苯二氮卓类药、巴比妥类药、抗癫痫药、抗精神失常药、镇痛药、解热镇痛抗炎药的作用特点与临床应用第四章中枢神经系统药第一节镇静催眠药和抗惊厥药第四章中枢神经系统药1/19/2020学习内容常用镇静催眠药1抗惊厥药2§4-1镇静催眠药1/19/2020（一）苯二氮䓬类（benzodiazpines，BZ）根据半衰期长短分为：长效类如地西泮（diazepam）中效类如劳拉西泮（lorazepam）短效类如三唑仑（triazolam）（二）巴比妥类（barbiturates）（三）其他类【常用药物】一、常用镇静催眠药§4-1镇静催眠药1/19/2020安全范围大，可口服、静脉注射、肌肉注射、以栓剂方式给药口服吸收迅速，起效快；肌注吸收慢而不规则；静注射可出现短暂快速的中枢抑制出现作用脂溶性高，易透过血脑屏障和胎盘屏障在肝内代谢转化为活性代谢产物，极少量以原形从乳汁分泌排泄一、常用镇静催眠药【体内过程】（一）苯二氮䓬类地西泮§4-1镇静催眠药1/19/20201．抗焦虑作用较小剂量一、常用镇静催眠药【作用与用途】（一）苯二氮䓬类地西泮2．镇静催眠作用延长NREMS时相,产生近似生理性睡眠3．抗惊厥、抗癫痫作用多种原因引起的焦虑症各种失眠（尤其焦虑性失眠）及麻醉前给药破伤风、子痫、小儿高热及药物中毒性惊厥静脉注射是治疗癫痫持续状态的首选药物§4-1镇静催眠药1/19/20204．中枢性肌肉松弛较强，不影响正常骨骼肌的活动一、常用镇静催眠药【作用与用途】（一）苯二氮䓬类地西泮5.其他中枢性、反射性肌肉痉挛等较大剂量引起低血压、减慢心率及暂时性记忆缺失§4-1镇静催眠药1/19/2020【不良反应与注意事项】2．心血管和呼吸抑制静注速度宜缓慢，每分钟不宜超过5mg一、常用镇静催眠药（一）苯二氮䓬类地西泮1．蓄积性、共济失调、中毒避免连续、大剂量、过量用药必要时用特效拮抗药氟马西尼进行鉴别诊断和抢救§4-1镇静催眠药1/19/2020【不良反应与注意事项】（一）苯二氮䓬类地西泮3．耐受性和依赖性停药后出现反跳现象和戒断症状使用时应严格掌握适应证，避免滥用小剂量短期给药和间断用药连续用药超过2～3周时停药应逐渐减量老年人和小儿应慎用重症肌无力、青光眼、孕妇、哺乳期妇女禁用一、常用镇静催眠药§4-1镇静催眠药1/19/2020（一）苯二氮䓬类【其它苯二氮䓬类药物】长效类中效类短效类氟西泮(Flurazepam)奥沙西泮（Oxazepam）三唑仑（Triazolam）氯氮䓬(Chlordiazepoxide)劳拉西泮（Lorazepam）阿普唑仑(Alprazolam)艾司唑仑(Estazolam)氯硝西泮（Clonazepam）一、常用镇静催眠药§4-1镇静催眠药1/19/2020【知识窗】毒品知识（三唑仑）三唑仑，又称海乐神、酣乐欣，为淡蓝色无味片剂，是临床上常用的催眠药之一，可用于焦虑、失眠及神经紧张等。是一种强烈的麻醉药品，催眠作用是安定的45～100倍，口服吸收迅速（0.75mg即可让成人在10分钟内快速昏迷，昏迷维持时间可达4～6小时），故俗称迷药、蒙汗药、迷魂药。可溶于水、酒类及各种饮料中，常被不法分子用作实施犯罪的手段。（一）苯二氮䓬类一、常用镇静催眠药§4-1镇静催眠药1/19/2020苯巴比妥（phenobarbital）巴比妥（barbital）异戊巴比妥(amobarbital)戊巴比妥（pentobarbitone）司可巴比妥(secobarbital)硫喷妥钠(thiopentalsodium)【常用药物】（二）巴比妥类一、常用镇静催眠药§4-1镇静催眠药1/19/2020对中枢神经系统具有普遍性抑制作用，随着剂量的增加，依次出现镇静、催眠、抗惊厥和麻醉等作用，过量则麻痹延髓呼吸中枢和血管运动中枢，甚至死亡。临床用于抗惊厥、治疗癫痫大发作和癫痫持续状态；其中硫喷妥钠用作静脉麻醉和基础麻醉等。【作用与用途】（二）巴比妥类一、常用镇静催眠药§4-1镇静催眠药1/19/20201.后遗效应不可从事驾车、操作机器或登高作业2.耐受性和依赖性短期内反复用药可产生耐受性长期连续用药可产生精神依赖性和身体依赖性3.过敏反应荨麻疹、血管神经性水肿、剥脱性皮炎（二）巴比妥类【不良反应与注意事项】一、常用镇静催眠药§4-1镇静催眠药1/19/20204.急性中毒及解救表现：昏迷、血压下降、呼吸抑制等处理原则：①排除毒物洗胃、导泻、碱化血液和尿液、利尿药②支持和对症治疗保持呼吸道通畅、以维持呼吸和循环功能禁止：剂量过大或静脉注射速度过快（二）巴比妥类【不良反应与注意事项】一、常用镇静催眠药§4-1镇静催眠药1/19/2020苯巴比妥（phenobarbital）水合氯醛（ChloralHydrate）甲丙氨酯（Meprobamate）丁螺环酮（Buspirone）佐匹克隆（Zopiclone）扎来普隆（Zaleplone）【常用药物】（三）其他类一、常用镇静催眠药§4-1镇静催眠药1/19/2020血中Mg2+浓度硫酸镁magnesiumsulfate二、抗惊厥药【作用与用途】用于破伤风及子痫所致的惊厥Ca2+参与的Ach释放抑制中枢及松驰骨骼肌产生肌松、抗惊厥作用§4-1镇静催眠药1/19/2020硫酸镁magnesiumsulfate二、抗惊厥药【不良反应与注意事项】注射给药安全范围窄，血镁浓度过高可抑制延髓呼吸中枢和运动中枢，引起呼吸抑制、血压聚降和心脏聚停。肌腱反射消失是呼吸抑制的先兆，连续注射给药应经常检查肌腱反射。中毒处理：立即人工呼吸，并极慢注射氯化钙或葡萄糖酸钙。§4-1镇静催眠药第二节抗癫痫药第四章中枢神经系统药1/19/2020学习内容常用抗癫痫药1抗癫痫药的应用原则2§4-2抗癫痫药1/19/2020一、常用抗癫痫药苯妥英钠【体内过程】又称大仑丁(Dilantin)，弱酸性，其钠盐为强碱性，禁用肌内注射口服吸收缓慢而不规则，给药6～10天才能达到有效血药浓度不同个体、制剂生物利用度差异明显，根据用药后疗效、毒性反应及血药浓度调整剂量§4-2抗癫痫药1/19/2020【作用与用途】抗癫痫大发作、单纯局限性发作首选精神运动性发作有效缓解癫痫持续状态缓慢静注小发作无效、增加发作次数抗心律失常治疗中枢疼痛综合征三叉、舌咽神经痛，减轻疼痛及发作次数强心苷中毒引起的心律失常苯妥英钠§4-2抗癫痫药一、常用抗癫痫药1/19/2020【不良反应与注意事项】局部刺激性：胃肠道反应、静脉炎苯妥英钠饭后口服、较粗大的血管缓慢给药牙龈增生：未成年多见，机率约20%保持口腔清洁，按摩牙龈，停药3～6月可消失神经系统反应：眩晕、共济失调、头痛、眼球震颤重者可精神错乱、甚至昏睡或昏迷避免用量过大、用药时间过长§4-2抗癫痫药一、常用抗癫痫药1/19/2020【不良反应与注意事项】血液系统反应：巨幼红细胞性贫血苯妥英钠补充亚叶酸钙（甲酰四氢叶酸钙）过敏反应：药热、皮疹、粒细胞及血小板减少、再障血常规和肝功能检查其他：致畸、肝损害、男性乳房发育、女性多毛、淋巴结肿大、软骨病、诱发癫痫大发作§4-2抗癫痫药一、常用抗癫痫药1/19/2020【作用与用途】抗癫痫：安全、有效、广谱卡马西平小发作、大发作首选治疗中枢性疼痛综合征疗效优于苯妥英钠抗躁狂抑郁症躁狂症、抑郁症疗效明显对锂盐无效的躁狂与抑郁症有效改善癫痫病人的精神症状治疗尿崩症躁狂和妄想症状减轻或消除§4-2抗癫痫药一、常用抗癫痫药1/19/2020【不良反应与注意事项】安全范围广，用药初期可见头昏、眩晕、恶心、呕吐和共济失调等，无需中断治疗，一周左右逐渐消失偶见严重不良反应，如骨髓抑制、肝损害为药酶诱导剂，长期用药时应注意卡马西平§4-2抗癫痫药一、常用抗癫痫药1/19/2020其它抗癫痫药药物作用与用途苯巴比妥临床可用于治疗大发作和癫痫持续状态对精神运动性发作及单纯局限性发作有效扑米酮(去氧苯比妥或扑痫酮)用于其他药物不能控制的大发作乙琥胺仅对小发作有效首选药艾司唑仑丙戊酸钠广谱抗癫痫药，对小发作疗效优于乙琥胺，但因肝毒性，不作首选药§4-2抗癫痫药一、常用抗癫痫药1/19/2020二、抗癫痫药的应用原则1.根据癫痫类型和个体差异选择药物2.去除病因3.治疗方案个体化从小剂量开始，逐渐增加剂量至控制发作，且不引起严重不良反应更换药物时采取逐渐过渡方式§4-2抗癫痫药1/19/20205.定期检查完全控制后维持2～3年再逐渐停药，大发作病人减药过程至少要一年，小发作至少需6个月，部分患者需终生用药。4.长期用药用药期间应定期观察药物效应与不良反应；要定期进行血、尿、肝功能等检查；有条件者可检测血药浓度。§4-2抗癫痫药二、抗癫痫药的应用原则第三节抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药第四章中枢神经系统药1/19/2020学习内容抗帕金森病药1治疗阿尔茨海默病药2§4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药1/19/2020左旋多巴（L～DOPA）【体内过程】为儿茶酚胺的中间产物（即DA的前体），口服后在小肠被迅速吸收，仅约1%进入中枢神系统发挥疗效，其余在肠黏膜、肝及其他外周组织脱羧成多巴胺，引起恶心、呕吐等不良反应。（一）拟多巴胺类药Ⅰ多巴胺前体药氨基酸脱羧酸抑制药合用减少其在外周脱羧反应§4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药一、抗帕金森病药1/19/2020左旋多巴（L～DOPA）【作用与用途】补充纹状体中多巴胺的不足而发挥治疗§4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药（一）拟多巴胺类药Ⅰ多巴胺前体药治疗各年龄段各类型的PD患者抗精神病药所致的帕金森综合征无效用药早期80%的患者症状明显改善连续用药3～5年后疗效显著降低一、抗帕金森病药1/19/2020左旋多巴（L～DOPA）【作用不良反应与注意事项】§4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药（一）拟多巴胺类药Ⅰ多巴胺前体药心血管系统：用药初期发生率约30%早期反应消化道反应连续用药数周后可耐受合用脱羧酶抑制剂与食物同服直立性低血压、心悸、心动过速高血压、心律不齐单用早期发生率约80%一、抗帕金森病药1/19/2020左旋多巴（L～DOPA）【作用不良反应与注意事项】§4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药（一）拟多巴胺类药Ⅰ多巴胺前体药长期反应运动障碍症状波动多见于连续用药2年以上患者连续用药3～5年后，超过40%病人出现快速波动，重者出现“开～关反应”精神症状长期用药发生率约10%～15%一、抗帕金森病药1/19/2020【常用左旋多巴增效药】§4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药（一）拟多巴胺类药Ⅱ左旋多巴的增效药氨基酸脱羧酶（AADC）抑制药单胺氧化酶（COMT）抑制药单胺氧化酶-B（MAO-B）抑制药卡比多巴（carbidopa）司来吉兰（selegiline）硝替卡朋（nitecapone）苄丝肼（benserazide）托卡朋（tplcapone）恩他卡朋(entacapone)一、抗帕金森病药1/19/2020溴隐亭（bromocriptine）§4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药（一）拟多巴胺类药Ⅲ多巴胺受体激动药同类药物D2类受体强效激动剂帕金森病、生殖系统功能异常、垂体腺瘤利修来得（lisuride）罗匹尼罗（ropinirole）普拉克索（pramipexole）阿扑吗啡（apomorphine）一、抗帕金森病药1/19/2020§4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药（一）拟多巴胺类药Ⅳ促多巴胺释放药金刚烷胺（amantadi