08 第八章 生命体征的评估与护理

第八章生命体征的评估与护理8－2课程内容第一节体温的评估与护理第二节脉搏的评估与护理第三节血压的评估与护理第四节呼吸的评估与护理8－3生命体征(vitalsigns)体温(bodytemperature)脉搏(pulse)呼吸(respiration)血压(bloodpressure)8－4第一节体温的评估和护理正常体温及生理变化异常体温的评估及护理体温的测量8－5一、体温的概念体温（bodytemperature）又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高皮肤温度又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度8－6二、正常体温及生理变化体温的形成糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生产热与散热体温的调节体温的生理变化8－7（一）产热与散热产热过程化学方式产热成年人以战栗产热为主非战栗产热对新生儿尤为重要产热部位：肝脏、骨骼肌体液因素和神经因素参与产热调节8－8（一）产热与散热散热过程物理方式散热散热器官：皮肤：主要散热器官，总散热量70%呼吸：29%排泄（尿、粪）：1%8－9（一）产热与散热散热方式辐射、传导、对流、蒸发当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式8－10（二）体温调节自主性体温调节温度感受器外周温度感受器：热感受器、冷感受器中枢温度感受器：热敏神经元、冷敏神经元体温调节中枢下丘脑视前区-下丘脑前部（PO/AH）是体温调节中枢整合的关键部位8－11（二）体温调节行为调节是人类有意识的行为活动通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充8－12（三）体温的生理变化成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.0℃36.3～37.2℃(97.3～99.0℉)肛温37.5℃36.5～37.7℃(97.7～99.0℉)腋温36.5℃36.0～37.0℃(96.8～98.6℉)换算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/98－13（三）体温的生理变化昼夜周期性波动，清晨2～6时最低，午后1～6时最高年龄儿童、青少年的体温高于成年人老年人的体温低于青、壮年新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化8－14性别女性稍高于男性女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高（三）体温的生理变化8－15肌肉活动剧烈活动可增加产热药物其他（三）体温的生理变化8－16三、体温过高的评估及护理体温过高(hyperthermia)机体体温升高超过正常范围病理性体温过高发热机体在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高原因感染性和非感染性8－17（一）发热程度低热37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等热38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高热39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高热41.0℃以上（105.8℉以上）8－18（二）发热过程体温上升期高热持续期退热期8－191.体温上升期特点：产热散热表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战方式骤升：数小时内升至高峰，见于肺炎球菌肺炎、疟疾等渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰，见于伤寒等8－20特点：产热和散热在较高水平趋于平衡表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力2.高热持续期8－21特点：散热产热表现：大量出汗、皮肤潮湿方式骤退：数小时内降至正常体温骤退者应防止虚脱或休克渐退：数天内降至正常3.退热期8－22（三）热型稽留热（constantfever）：体温持续在39～40℃，达数天或数周，24h波动范围不超过1℃见于肺炎球菌性肺炎、伤寒弛张热(remittentfever)：体温在39℃以上，24h内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平见于败血症、风湿热、化脓性疾病8－23（三）热型间歇热(intermittentfever)：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现见于疟疾不规则热(irregularfever)：发热无一定规则，且持续时间不定见于流行性感冒、癌性发热常见热型8－248－25降温方法：物理降温（局部、全身）和药物降温，降温后30分钟测体温加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重补充营养和水分：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000ml（四）护理措施8－26促进患者舒适高热者绝对卧床休息；低热者适当休息口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等室温适宜，环境安静，空气流通（四）护理措施8－27心理护理体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰高热持续期：解除身心不适，满足合理要求退热期：清洁卫生，补充营养（四）护理措施8－28体温过低(hypothermia)体温低于正常范围原因•散热过多•产热减少•体温调节中枢受损四、体温过低的评估与护理8－29轻度：32.1～35.0℃（89.8～95.0F）中度：30.0～32.0℃（86.0～89.6F）重度：＜30.0℃（86.0F），伴瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23.0～25.0℃（73.4～77.0F）（一）临床分级8－30发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷（二）临床表现8－31环境温度22～24℃保暖措施提高机体体温加强监测生命体征病因治疗积极指导（三）护理措施8－32五、体温的测量体温计的种类与构造体温计的消毒与检查体温测量的方法8－33（一）体温计的种类与构造水银体温计(mercurythermometer)口表、肛表、腋表摄氏体温计和华氏体温计8－34（一）体温计的种类与构造电子体温计(electronicthermometer)采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示医院用电子体温计个人用电子体温计8－35（一）体温计的种类与构造可弃式体温计(disposablethermometer)单次使用其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度8－36（一）体温计的种类与构造其他前额体温计报警体温计远红外线测温仪8－37目的：防止交叉感染时间：体温计测量体温后方法：水银体温计消毒法电子体温计消毒法（二）体温计的消毒8－38目的：保证体温计的准确性时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后方法：体温计甩在35℃以下,同一时间放入已测好的40℃以下水中,3分钟后检视不能使用：误差＞0.2℃、玻璃管有裂缝、水银柱自行下降（三）体温计的检查8－39（四）体温测量的方法【目的】判断体温有无异常动态监测体温变化，分析热型及伴随症状协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据8－40（四）体温测量的方法【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士准备用物准备环境准备8－41（四）体温测量的方法【步骤】口温腋温肛温部位舌下热窝腋窝正中直肠方法闭口鼻呼吸屈臂过胸润滑肛表插入肛门3～4cm时间3分钟10分钟3分钟（四）体温测量的方法14－428－43（四）体温测量的方法【注意事项】直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外腋婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量8－44（四）体温测量的方法【注意事项】若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量8－45（四）体温测量的方法【健康教育】向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力8－46第二节脉搏的评估与护理正常脉搏及生理变化异常脉搏的评估及护理脉搏的测量8－47一、脉搏概念在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterialpulse)，简称脉搏(pulse)8－48二、正常脉搏及生理变化脉搏的产生心脏窦房结发出兴奋冲动，当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张；心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏8－49二、正常脉搏及生理变化脉搏的生理变化脉率(pulserate)脉律：指脉搏的节律性；正常-跳动均匀规则，间隔时间相等脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常－强弱相同动脉壁的情况：正常－管壁光滑、柔软，有弹性8－50（一）正常脉率指每分钟脉搏搏动的次数(频率)正常情况60～100次/分脉率和心率一致8－51（二）脉率的影响因素年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加性别：女性稍快于男性体型：身材细高者比矮胖者脉率慢活动、情绪饮食、药物8－52三、异常脉搏的评估及护理异常脉搏的评估脉率异常节律异常强弱异常动脉壁异常8－53（一）脉率异常心动过速(tachycardia，速脉)成人脉率＞100次/分见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分8－54（一）脉率异常心动过缓(bradycardia，缓脉)成人脉率＜60次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸8－55（二）节律异常间隙脉(intermittentpulse)指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)8－56（二）节律异常间隙脉(intermittentpulse)二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩见于各种器质性心脏病8－57（二）节律异常脉搏短绌(pulsedeficit)同一单位时间内脉率少于心率特点：•心律完全不规则•心率快慢不一•心音强弱不等见于心房纤颤8－58（三）强弱异常洪脉(boundingpulse)特点：脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉(smallpulse)或丝脉(threadypulse)特点：脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄8－59（三）强弱异常交替脉(alternatingpulses)指节律正常，而强弱交替出现的脉搏见于高血压性心脏病、冠心病水冲脉(waterhammerpulse)脉搏骤起骤降，急促有力见于主动脉瓣关闭不全、甲亢患者8－60（三）强弱异常重搏脉(dicroticpulse)正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，较第一波低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及见于伤寒、热性病等奇脉(paradoxicalpulse)指吸气时脉搏明显减弱或消失见于心包积液和缩窄性心包炎，心包填塞的重要体征之一8－61（四）动脉壁异常早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状严重：动脉迂曲有结节8－62三、异常脉搏的评估及护理异常脉搏的护理休息与活动：必要时给予氧疗加强观