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胃分上下2口，大小2弯，前后2壁胃壁的四层结构：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层胃的生理功能：运动和分泌解剖生理概要胃主细胞：胃蛋白酶原和凝乳酶原壁细胞：盐酸和抗贫血因子粘液细胞：碱性因子Ｇ细胞：胃泌素Ｄ细胞：生长抑素其他：嗜银细胞，多种内分泌细胞胃腺的组成储藏、混合、搅拌、排空胃的运动胃的分泌1500-2500ml胃酸、胃酶、电解质、粘液、水餐后分泌三个时相：迷走相（头相）、胃相、肠相小肠的起始部，长25~30厘米四结构：球部、降部、水平部、升部解剖生理概要十二指肠⒋病人，男，49岁。上腹饱胀，餐后加重3年，继之有隐痛不适，近月疼痛逐渐加重且不能缓解，并且食欲不振，体重减轻。检查生命体征无异常。胃镜检查见菜花状肿块突入胃腔，表面呈结节，有浅表糜烂、充血、溃疡。有黑便。初步诊断为：胃癌。病例导入病例导入结合上述病例请思考该病人：1、为什么诊断该病人是胃癌？2、如何治疗？3、如何对该病人进行护理？胃癌是来源于胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。发病率居消化道恶性肿瘤的首位。40～60岁多见，男性多于女性(3：1)。【概述】1.饮食长期食用霉变食品、咸菜、烟薰和腌制鱼肉，以及高盐食品，可增加胃癌发生的危险性。2.环境因素3.幽门螺杆菌感染4.遗传因素5.癌前状态【病因】1.分期和分型早期胃癌微小胃癌；小胃癌；原位癌Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型进展期胃癌中、晚期胃癌Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型【病理生理和分型】2.病理学分型乳头状腺癌;管状腺癌;低分化腺癌;粘液腺癌;印戒细胞癌;未分化癌;特殊型癌【病理生理和分型】3.临床病理分型TNM分期法【病理生理和分型】4.转移途径直接浸润淋巴转移血行转移腹腔种植【病理生理和分型】㈠早期⒈症状：多无明显症状上腹部饱涨不适上腹部疼痛食欲减退、反酸、嗳气、消化不良⒉体征：多数仅有上腹深部压痛【临床表现】㈡进展期⒈症状早期症状加重，有明显的上腹痛、呕吐、厌食、黑便若诊断，均有明显的精神负担，焦虑、恐惧甚至绝望【临床表现】㈡进展期⒉体征上腹部压痛上腹肿块腹水直肠前凹扪及肿块【临床表现】㈢晚期恶病质，肝大，腹水，左锁骨上或直肠前凹扪及肿块【临床表现】1.一般检查潜血试验阳性血红蛋白降低游离胃酸缺乏，注射组织胺后亦不升高【辅助检查】2.内镜检查纤维胃镜和粘膜活组织检查：是最可靠的诊断手段。肿瘤表面多凹凸不平、菜花状肿块突入胃腔、糜烂，活检易出血。【辅助检查】3.影像学检查X线钡餐检查透视，充盈缺损，癌性龛影，胃壁僵硬，蠕动消失等，可以用双重对比造影，更清楚地观察。腹部超声螺旋CT【辅助检查】㈠手术治疗根治术、微创术、姑息术㈡化疗用于配合手术治疗，亦可单独应用于晚期。㈢其他治疗【处理原则】㈠术前评估健康史和相关因素身体状况心理和社会支持情况【护理评估】㈡术后评估一般情况早期并发症远期并发症【护理评估】术后早期并发症术后出血十二指肠残端破裂胃壁吻合口破裂或瘘胃排空障碍术后梗阻输入襻梗阻输出襻梗阻吻合口梗阻碱性返流性胃炎倾倒综合征营养性并发症术后远期并发症早期倾倒综合征晚期倾倒综合征⒈焦虑和恐惧与恶性疾病诊断预后不佳有关⒉营养失调：低于机体需要量与恶性肿瘤的高代谢以及胃肠功能低下进食不足有关⒊舒适的改变伤口裂开，化疗药副作用等4.潜在并发症【常见护理诊断/问题】⒈缓解病人的焦虑和恐惧解释、安慰、鼓励，增强信心。⒉改善病人的营养状况高热量、高蛋白、高维生素，易消化食物。⒊采取有效措施，促进舒适感体位、有效胃肠减压、镇痛、休息【护理措施】⒋并发症的观察、预防和处理术后出血感染吻合口瘘和残端破裂消化道梗阻倾倒综合征【护理措施】饮食调节定期复查保持良好的心理状态，适当活动【健康教育】病例分析1．诊断分析该病人有胃部病变症状，有消化道出血情况，胃镜检查可见胃癌样变化，都提示可能为胃癌，若做过病理检查，将进一步证实是胃癌。2、护理分析腹痛——疼痛护理便血——观察排便情况，必要时配合处理食欲不振、消瘦、体弱——饮食、休息护理可能存在心理问题——心理护理病例分析病人，女，45岁，反复中上腹疼痛三年余,疼痛呈烧灼感，常有午夜痛，进食后疼痛能缓解。近日来症状加重。检查：生命体征无异常。上腹部有压痛。纤维胃镜见十二指肠球部粘膜潮红水肿，球腔变形变小，前壁近大弯处有一椭圆形溃疡，边缘光滑，表面覆盖厚白苔，周围粘膜明显水肿。初步诊断为十二指肠溃疡。病例导入结合上述病例请思考该病人：1、为什么诊断该病人是十二指肠溃疡？2、如何治疗？3、如何对该病人进行护理，饮食应注意什么？病例导入•发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损•临床常见病，发病率10%•消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU），GU好发部位是胃小弯，DU好发部位是十二指肠球部•十二指肠的发病率高于胃(3~4：1)•男性多于女性⒈幽门螺旋杆菌感染⒉胃酸分泌过多⒊胃粘膜屏障受损⒋其它因素【病因】胃酸分泌过多是溃疡形成的重要因素胃蛋白酶PH=1.5-2.5自家消化原因：壁C过多；迷走N功能亢进；胃排空过速胃粘膜屏障受损胃粘膜柱状上皮粘液中和胃酸阻止Na+进入胃腔H+进入粘膜胃粘膜屏障损伤性因素：药物、粗糙食物、检查仪器、胆汁返流、年老体弱、血供不足、营养不良完整性、再生能力、血供溃疡发病决定于防御因素和侵袭因素失平衡防御因素黏液、碳酸氢盐、黏膜屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素、表皮生长因子等。侵袭因素胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、非甾体消炎药、胆盐、胰酶、乙醇等。哪两种是导致消化性溃疡的最常见的侵袭因素？侵袭因素＞防御因素消化性溃疡消化性溃疡的最终形成是由于胃酸／胃蛋白酶对粘膜自身消化所致。疼痛：持久而位置固定，剑突下，放射至腰背、肩部。烧灼痛，痉挛痛；有规律性、季节性。疼痛开始位置胃溃疡餐后0.5-1h中线偏左十二指肠溃疡餐后3-4h中线右侧【临床表现】⒈症状恶心呕吐原因：溃疡反复发作，引起幽门管狭窄(水肿，痉挛和瘢痕收缩)，胃排空障碍，呈现呕吐症状。胃溃疡常有，十二指肠溃疡无。【临床表现】⒈症状出血量大表现为呕血和黑粪(多数)缓慢出血，大便潜血试验发现(少数)【临床表现】⒈症状活动期有压痛。【临床表现】⒉体征【辅助检查】1.胃镜和胃粘膜活组织检查：是确诊消化性溃疡的首选检查方法、最有价值的方法。内镜下，消化性溃疡边缘光滑，底部有灰白色渗出物，溃疡周围粘膜充血、水肿。【辅助检查】2.X线检查:胃肠钡餐可见龛影。3.隐血试验:隐血试验阳性提示溃疡有活动，如GU病人持续阳性，应怀疑有癌变的可能。4.胃酸测定5.HP检测：常为阳性。【处理原则】大部分消化性溃疡病人只需要内科治疗。1.非手术治疗【处理原则】内科治疗无效急性穿孔大出血瘢痕性幽门梗阻怀疑有癌变2.手术治疗手术治疗的适应证：【处理原则】2.手术治疗胃大部切除术①切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。②切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁C、主C数，阻断了胃相胃酸分泌，头相胃酸分泌的靶器官↓。③切除了溃疡的好发部位以及溃疡本身。首选术式【处理原则】2.手术治疗胃大部切除术胃迷走神经切断术迷走神经干切断选择性迷走神经切断高选择性迷走神经切断1.疼痛：腹痛与胃酸剌激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。2.营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关。3.潜在并发症【常见护理诊断/问题】⒈缓解疼痛【护理措施】心理护理用药护理饮食指导⒉预防并发症和促进康复【护理措施】观察和预防胃大部切除术后并发症出血、感染吻合口溃疡残胃癌⒉预防并发症和促进康复【护理措施】观察和预防迷走N切除术后并发症胃潴留胃小弯坏死穿孔腹泻吞咽困难告知相关知识保持良好的心理状态，适当活动指导病人劳逸结合戒除烟酒饮食调节指导用药定期复查【健康教育】病例分析1．诊断分析该病人有反复上腹疼痛（慢性、周期性），呈烧灼感，有午夜痛，进食可缓解（节律性），符合典型的消化性溃疡症状；纤维胃镜检查见十二指肠球部有溃疡。故诊断为十二指肠溃疡。2、护理分析腹痛——避免病因，疼痛前或疼痛时进食碱性食品、休息、饮食护理、用降低胃酸的药物等。有反酸、嗳气等消化道症状——对症护理、饮食护理。用药知识缺乏——用药护理。有并发症的可能——观察病情变化。病例分析溃疡并发症溃疡急性穿孔；溃疡并发出血；瘢痕性幽门梗阻；其中以穿孔最为常见，其次为出血，其中约5~10%需手术止血。疤痕性梗阻占外科溃疡患者的11~30%。㈠临床表现及诊断腹膜炎症穿孔㈡治疗一般治疗：禁食，胃肠减压，补液体、血液、电解质大部分需手术治疗，在病人情况好，穿孔小，腹膜炎症较轻时，可用非手术疗法，但应严密观察，若6~8小时后无好转或加重，则应改为手术治疗。穿孔㈡治疗如确定手术治疗，宜早进行，对发病时间短（1~2小时），全身情况好，无休克，渗液少者，可以行胃大部切除术，反之则作穿孔修补术。穿孔▲㈠表现及诊断大量呕血和黑便，尤以黑便常见。当出血量大于500ml时，出现休克前期征象；须手术治疗。当出血量大于800ml时，出现休克，体检可见腹部轻度膨隆，肌紧张不明显，上腹部可有轻压痛，肠鸣音活跃。化验可见血红细胞计数、压积、血红蛋白下降。出血㈡治疗1.非手术治疗(止血措施)：嘱病人休息，暂时禁食；给予胃肠减压以评估出血速率和避免胃膨胀；按医嘱给予静脉滴注血管加压素，以控制出血，但应注意副作用；动脉造影、注入栓塞剂以栓塞出血；用甲腈咪呱减少胃酸分泌。出血㈡治疗手术疗法：如果非手术疗法不能止血或病情严重、出血大、年龄大（50岁以上）、多次反复出血或同时伴有疤痕性幽门梗阻者或并发穿孔者，均应手术。出血㈠表现呕吐为幽门梗阻的突出症状。⒈多有长期溃疡病发作史。⒉剧烈呕吐，病人多有诱吐习惯。⒊水电解质紊乱瘢痕性幽门梗阻㈡治疗必须手术解除梗阻。一般选用胃大部切除术，以去除（溃疡）病灶及解除梗阻，使食物能够顺利进入小肠，以改善营养及酸碱平衡。少数年老体弱、胃酸低以及不能耐受手术者，可考虑胃肠吻合术。但此术仅为姑息性手术，非治疗溃疡的措施。瘢痕性幽门梗阻小结上腹痛为胃癌最早出现的症状，晚期可有消化道症状，但无特异表现。胃镜和粘膜活组织检查是目前最可靠的诊断手段，X线钡餐检查也是确诊的重要手段。手术治疗是目前唯一有可能根治胃癌的方法，是治疗早期胃癌的首选方法。胃十二指肠溃疡的外科治疗适用于内科治疗无效或出现严重并发症的患者，治疗方式主要是手术治疗，以胃大部切除术为主。术后主要护理是观察和处理术后并发症。预习内容小肠疾病病人的护理