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第三章营养咨询和营养教育营养咨询•营养咨询是通过语言、文字、图片、音像等媒介，借助体格检查、计算机软件、实验室检查资料等工具，给咨询对象以帮助、启发和教育的过程，可以使营养咨询对象在营养知识、态度、行为以及营养状况的改善等方面受益，解决在生理、心理等方面的营养问题，从而提高其全面的营养保健知识和能力。营养咨询的目的•营养咨询实际上包含着营养状况评价、营养异常诊断、营养治疗和营养知识、行为的指导，其内容广泛，其效果显著，在卫生保健中占据重要地位。•防治营养相关疾病，促进人类健康•提高病人营养水平，从而提高对疾病的抵抗力。•改变咨询对象不良的饮食营养习惯,倡导健康科学的生活方式营养咨询的方式•1.门诊营养咨询•2.信函咨询•3.电话咨询•4.专题营养咨询•5.现场营养咨询•6.住院病人营养咨询•7.广播电视咨询营养咨询的范围•各种营养异常（包括营养不良和营养过剩）。•各种与营养相关的疾病。•疾病的营养治疗。•疾病的营养支持。•健康者的营养保健。营养咨询工作者的基本素质•高尚的职业道德•热爱营养咨询工作。表现在对营养咨询工作的高度责任感、荣誉感和事业心。•保护咨询对象的利益•广泛的知识和咨询技能•优良的综合品质广泛的知识和咨询技能•必须具有较为扎实的营养学知识。•医学知识也是营养咨询工作者应该了解和掌握的一门基础知识。•较为丰富的心理学、社会学、教育学、哲学等人文科学的知识。优良的综合品质•首先要具有敏锐的观察力和理解力。•要有较强的记忆能力、分析和综合能力。•流畅的语言表达能力。•其他：要有庄重的仪表、态度的类似性和情感的相悦性，以及才华的充分展现。营养咨询的组织和管理•人员配备•物资准备•部门协调:医疗部门和相关部门的支持与合作•营养咨询所需要的咨询工具•测定身高体重的量称•测定身体脂肪含量的皮褶厚度计•健康营养咨询卡•婴幼儿健康发育营养补充咨询卡•微机及相应的软件；SOAP营养咨询方法•是国外最为流行的营养咨询方法，它分为：•1．主观询问（Subjective）：询问饮食营养状况•2．客观检查（Objective）：体格营养状况检查•3．评价（Assessment）：•4．营养治疗计划（Plan）：咨询的主要内容•1．询问饮食史：包括询问饮食习惯和嗜好、饮食调整、餐次和分配比例、有无偏食以及烹调加工方法等。•2．体格营养状况检查：测量身高、体重、TSF（三头肌皮褶厚度，即在左上臂背侧中点上约2cm处，用手捍起皮褶，用皮褶厚度计测量距离姆指1cm处的皮褶根部厚度。）、MAC（上臂周径，左上臂从肩峰至尺骨鹰咀的长度的中点的周径）以及临床检查，生化检测包括白细胞、淋巴细胞分类，血清总蛋白、清蛋白、球蛋白、视黄醇结合蛋白、血清脂蛋白及其分类等。•评价（Assessment）：营养评价按《推荐的每日膳食中营养素供给量》标准进行饮食调查结果的评价，了解食物结构是否合理，各种营养素是否满足机体需要。根据体格营养状况检查的结果评价当前的营养状况。•营养治疗计划（Plan）：饮食营养计划结合个体的经济条件和饮食习惯，根据健康或者疾病状况，在饮食营养原则方面给予指导，包括饮食宜忌、食物等值互换、参考食谱以及膳食注意事项等。临床营养咨询的实施主要包括•1．收集病人病史，包括了解病人的既往病史和现病史，询问其服药或使用其他治疗手段的情况，以及病人的一般健康状况；•2．收集饮食史，为营养咨询与评价提供了客观依据，可以帮助病人及其家属分析其饮食行为模式是否科学合理；•3．临床检查，主要是寻找与营养状况改变有关的症状与体征；•4．分析并做出评价，根据收集的信息，分析问题，并做出评价。•5．膳食指导，营养咨询的目的是从膳食结构、膳食质量及相关行为等方面给病人提出指导性意见，改善其饮食行为模式，起到防病、治病、提高生活质量的作用。•6．追踪与反馈对于某些病人（如糖尿病）而言，给予膳食指导并不意味着咨询工作的结束，还需要对其进行定期随访，以了解指导意见的执行情况、病人状况的变化，并根据反馈信息调整指导方案，以促进病人的康复，提高生活质量。收集病史注意事项•影响患者营养状况因素，可能包括何种营养素缺乏，有关心理和社会因素，过去患急性和慢性疾病对营养的影响。营养素与可能有关的药品，与营养有关的其他病史；•了解对患者已产生的影响，或是可能产生影响的资料，包括药物作用、诊断过程、外科手术和治疗情况，化学疗法和放射疗法等。•了解饮食营养史，收集患者一般健康情况、饮食习惯和饮食方式等资料。采集饮食史•方法有24小时回顾法、经常性进食情况调查、食物频率表法和食物记录法等。饮食结构评价用《食物成分表》或营养咨询的计算机管理系统计算营养素的摄入量，将结果与推荐的营养素供给量进行比较，以评价患者的饮食是否合理。•饮食调查即膳食调查，这是营养咨询的基础，通过调查可了解不同地区、不同生活条件下特定人群或个人的饮食习惯、日常所食食物种类和数量，根据《食物成分表》计算每人每天各种营养素的平均摄入量，与有关的标准进行比较，为改进食物结构和合理营养及合理饮食提供科学依据。通常将饮食调查分为个人和团体调查二种。目前这种饮食调查往往采用计算机软件进行计算，往往更加客观、科学和快捷。营养异常的诊断•有某种营养素缺乏典型症状时，缺乏病的诊断并不困难。如同时有表皮角化和眼结膜干燥，便可诊断为维生素A缺乏；如有口角湿白、舌呈紫红色，并有阴囊皮炎同时存在，即可确定有维生素B2缺乏。如只有单一症状，则不能轻易作出诊断，因许多疾病症状相似，特别是营养缺乏病的早期，应结合其他检查作出合理的诊断。营养咨询中的会谈技巧•准备：•谈话目的是为了了解信息、交换观点、相互理解和解决问题。故应事先明确交谈目的是什么。•制定谈话提纲，围绕交谈目的的。•准备好与交谈有关的资料，帮助自己实现目的。比如咨询调查表，饮食问卷表等等。•选择好交谈时间。•选择好适于谈话内容的地点。如果有营养咨询室和健康工作室就比较好。•做好思想准备：如注意力集中、镇静、情绪稳定。•学会如何捕捉非语言信息：姿势、声调、表情、距离、手势都可真实地反映交谈者内心情绪和态度。营养师通过察言观色了解真正信息，避免为就诊者语言表达的假信息引入错误的判断。•随时协调双方意向：尽量使对方与自己有相同的观点，使交谈投机。因为“酒逢知己千杯少，话不投机半句多”。交谈•（1）探究对方意图，就诊目的。为此要集中注意力，点头示意表示“洗耳恭听”，使就诊者愿意谈和谈真话。提出开放性问题。如“是什么问题有疑难需要咨询？”不限制其交谈的范围。如说：“是不是食欲不好？”则限制了对方谈话。对谈话有反应，必要时缄默。•（2）理解：用直白的语言，甚至给予举例说明的办法使就诊者理解营养师的观点。记录的整理与保存•重要谈话需要多次进行才能解决问题，所以，要整理记录，以便循序渐进逐步解决问题。营养咨询的五个不等式•营养问题≠住院治疗•营养咨询在我国是一门起步较晚的新兴学科，人们对它有一种神秘感。虽然营养问题可导致疾病的发生,但营养问题和住院治疗的疾病还有一定的区别,不能把营养咨询室当作一个治疗室,因此不能夸大对象的营养问题,而产生需求、诱导别人消费。咨询者持客观、中立的态度，而不是对来访者进行恐吓和夸大其辞。•营养师≠膳食操作师•营养咨询的目的是帮助别人建立适合自己生活方式和习惯的营养健康行为，而不是帮别人烹饪菜肴、调整饮食，您需要做的就是为别人建立一个模式，然后引导别人在健康之路上前进。记住：授人以鱼，不如授之以渔。健康的生活需要自己把握。•营养咨询≠无所不能•一些来访者往往迷信权威，将营养咨询神化，似乎咨询者无所不会、无所不能，就像一个“开锁匠”，什么样的营养症结都能一下打开，所以常常来诊一两次，没有达到所希求的效果，就大失所望，再也不来了。比如减肥咨询，实际上，营养过剩问题是一个连续的、艰难的改变过程，没有恒久的决心和长期不懈的努力，是难以改善的，所以来访者在减肥咨询时需有打“持久战”的心理准备。•营养师≠救世主•一些来访者把营养师当作“救世主”，将自己的所有营养问题丢给营养师，以为营养师应该有能耐把它们一一解决，而自己无须努力。营养师有时也不能把自己看得过高，必要的转诊不是胆小，而是谨慎和对咨询对象的负责。营养师只能解决营养以内的事情，虽然没有营养是万万不能的，但营养毕竟不是万能的。•营养咨询≠拉家常•尽管营养咨询有时需要和对象唠家常，但是您的职责是用严谨的思维、科学的方法评价其营养状况，提出合理的营养处方，唠家常太多，只会增加其对您的不信任，保持必要的缄默和矜持，是人树立威信的好办法。营养咨询的几项原则、注意事项•1.耐心倾听，鼓励疏泄•2.解释得当，应对审慎•3.尊重病人，严守医秘•1.正确处理与咨询对象的关系•2．把握咨询时间，每次咨询的时间为30分钟至1小时，一般不要超过1小时。•3.态度鲜明，应答审慎：营养师的态度、观点往往会给咨询对象带来很大的影响。案例一食品选购指导•相关知识：•食物分类：五大类——谷薯类、蔬菜水果菌藻类、鱼禽肉蛋类、豆奶类、油脂类，还有饮品类。•饮料种类：饮用水、碳酸饮料、果蔬汁饮料、茶和茶饮料、含乳和植物蛋白饮料等。营养价值和特点P.136•食物选购应注意的卫生问题P.137咨询工作•工作准备：•工作程序：•1、确定来访者身份•2、询问爱好•3、提出建议•4、注意问题：特别注意感官检查和保质期•注意事项：烹饪营养的指导•相关知识•常用烹饪方法对营养素的影响P.140•有益措施：•上浆挂糊；•加醋；•先洗后切；•急炒；•勾芡；•慎用碱。咨询工作•工作准备：•工作程序：•讲解营养特点•摘去不可食部•讲解不同烹饪营养素损失率•介绍相关技巧•示范和建议•询问理解程度•注意事项案例三平衡膳食测评•相关知识：•平衡膳食宝塔：五层•不同类型膳食结构的特点和存在的问题P.146膳食构成的测定和评估•工作准备：•工作程序：•确定每日能量需要量；•确定每天的食物种类和比例；•调查各类食物的摄入量；连续3~7天•整理分析膳食调查表；•估算平均每日每个食物组食物的摄入量；•评估膳食结构；•改进建议；•注意事项：P.153案例四膳食纤维摄入量的评估•相关知识：•膳食纤维的定义及推荐的摄入量范围P.155成人25~35克/天•常见食物膳食纤维含量•增加膳食纤维的途径：早餐多吃高膳食纤维食物；多吃全谷类食物；食物多样化；水果蔬菜连皮连子吃；多吃整果，少喝果汁；按照食品标签提示，选择高膳食纤维食品。•工作准备：膳食纤维摄入量调查评估表•工作程序：•询问膳食情况：高膳食纤维食物摄入情况；•估测膳食纤维水平：可计算平均每日膳食纤维的摄入量或与膳食宝塔的食物量相比；•建议；•注意事项：重点膳食纤维和水。案例五健康生活方式测评•相关知识：•健康生活方式概念；P.161•不健康生活方式和行为：•膳食结构不合理，不良的饮食习惯；•缺乏运动或运动不足；•吸烟；•过量饮酒，酗酒；•心理失衡；•生活无规律，睡眠不足；•有病不求医，乱吃补药，滥用保健品。•工作准备：调查问卷•工作程序：•选择或设计调查问卷；•询问和填写调查问卷；•整理、分析调查问卷；•评估；•针对不同部分评估的实际情况，给出合理化建议。•注意事项：避免诱导性提问；有时间限制。案例六体力活动水平测评•相关知识：•身体活动的定义和分类：P.168•有氧运动、力量运动、屈曲和伸展运动。•运动量和运动强度；•身体活动水平测量方法：估算测量方法和客观测量方法；•身体活动水平判断标准：P.170•工作准备：身体活动日记记录表、记步器等。•工作程序：•选择调查方法；•填表：注明日期、星期、姓名，按时间顺序连续记录24小时，连续7天，每天一张新表。•收集和核准；•判断；•统计7天活动量和时间；•计算每天身体活动水平；•分析活动频率、时间和强度；•计算活动指数；•身体活动水平评估。详见P.171~175•注意事项：案例七家庭食物中毒及其预防•相关知识：•家庭常见细菌性食物中毒及其处理原则；•常见有毒动植物食物中毒的预防处理原则；•常见化学性食物中毒及处理原则；•常见霉菌毒素食物中毒及预防原则；•工作准备：相关资料•工作程序：•病症询问；•食物