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1-40运用PDCA循环减少住院患者深静脉形成2015-05-31发现问题-个案反思临床出现疑似肺栓塞抢救无效案例，引起重视为什么病情观察不到位？为什么会发生肺栓塞？---下肢深静脉血栓？为什么会发生死亡？----肺栓塞？3为什么会考虑下肢深静脉血栓？--下肢肿胀？为什么会未发现下肢肿胀？---病情观察？医疗护理个案反思护士对DVT病情观察意识不强对该患者未进行DVT高危因素评估及干预科室DVT的防治工作未重视、培训缺乏医务人员DVT相关知识欠缺（高危因素、临床表现等）DVT防治措施落实不到位D-D聚体检测意义个案反思发现问题-数据追踪2011.06~2014.05静脉血栓发生例数56静脉血栓发生例数成立DVT防治小组项目名称：减少住院患者DVT发生质量持续改进成立日期：2014年06月组长：徐院长副组长：王敏秘书：乔继红协调员：徐进成员：骨科：颜连启、张玉肿瘤科：汪步海、陶志芳、陈虹血管外科：张喜成、吴晓玲呼吸科：姜正华、凡国华ICU：郑瑞强、窦英茹血液科：何斌、吴玉梅康复科：孟兆祥营养科：赵绮华、制定改进计划8WHATWHOHOWWHERE34123412341234WHEN2014年6月2014年7月2014年8月2014年9月负责人工具地点PC检查效果确认目标设定现状把控制定计划徐道亮王敏甘特图、小组讨论会议室徐道亮头脑风暴矩阵图会议室流程检查柏拉图会议室吴晓玲陈虹原因分析徐道亮小组讨论柱状图会议室对策拟定陶志芳头脑风暴评价法会议室D对策实施柱状图雷达图会议室乔继红陈虹评价法全院病房陶志芳吴玉梅SOP会议室柱状图会议室A标准化徐道亮现状调查◆确定监测指标:DVT中高危筛查率、DVT预防措施落实率、DVT发生率◆DVT中高危筛查率、DVT预防措施落实率包括:抽样时间:2014年05月11日—2014年05月25日抽样范围:抽取单位时间内全院新入院及转入病人总数抽样方式:采取阶段抽样法◆DVT发生率包括：抽样时间：2013.06-2014.05抽样范围：抽取1年内出院病人总数抽样方式：采取阶段抽样法监测指标10DVT筛查落实病人数DVT中高危患者筛查率=————————×100%全院新入院及转入病人总数DVT中高危患者预防措施落实人数DVT预防措施落实率=————————×100%DVT中高危人数单位时间内DVT发生例数DVT发生率=————————×100%单位时间内出院病人数调查现状111DVT中高危患者筛查率=—————×100%=40.36%4457179912DVT预防措施落实率=——————×100%=64.5%1799调查现状2116913132DVT发生率=————×100%=0.15%88320调查现状3肿瘤科普外科骨科老年科心脏神经科呼吸妇产科血液急诊2013.06-2014.05全院发生静脉血栓科室分布3626241210128765改进目标筛查率：100%DVT预防措施落实率：90%DVT发生率：同比下降14原因分析为何住院患者DVT预防措施落实不到位人法料环医护人员机DVT防范知识缺乏康复师参与不够患者经济状况差，拒筛查知识缺乏重视不够床边彩超机数量不足足底泵数量少肢体气压治疗仪数量少系统化预防指南学习培训不足缺乏相关的质控指标缺乏完善的组织架构缺乏个性化防栓健康宣教处方考核机制不完善医护沟通欠缺缺乏警示标识防栓意识薄弱，不重视信息系统未支持DVT评估量表DVT筛查不到位DVT病情观察不到位营养师指导不到位依从性差其他缺乏规范化血栓预防流程手术因素疼痛制图人：刘香2013年7月7日确定要因-柏拉图对策拟定WHYWHATHOWWHEREWHENWHO缺乏DVT管理组织体系防栓意识不强，思想不重视成立院级质控小组制定院级DVT管理流程制定院级DVT预防规范会议室2014.06医务处护理部相关科室负责人医务人员DVT知识缺乏缺乏DVT指南培训学习建立培训考核机制组织不同层级培训及考核会议室示教室2014.06~07医务处护理部DVT评估不健全预防措施落实不到位缺乏考核体系及相关质控指标缺乏规范评估工具建立评估体系、规范评估流程，将评估表纳入信息系统根据院级预防指南，各科室制定个性化的预防措施临床各科室2014.07~09医务处护理部院长肿瘤科呼吸科医务处护理部骨科营养科ICU血管外科呼吸科建立多科协作机制，成立院级血栓防治小组康复科实施改进（一）实施改进（二）19制定DVT防治管理制度建立院级预防DVT指南建立DVT相关监测指标实施改进（三）20定期对DVT相关知识进行不同层面的培训和考核实施改进（四）21规范DVT评估表（Autar评分表)，并全院推广使用培训评估内容，提高评估准确性加强医护沟通，实现防栓无缝隙实施改进（五）22执行规范化DVT预防流程对筛选出的中高危人群落实预防措施效果确认234254DVT中高危患者筛查率=—————×100%=92.4%46042758DVT预防措施落实率=—————×100%=85.6%322085DVT发生率=—————×100%=0.09%94963各科室定期进行督查，对筛查率、预防率进行分析医务处定期对全院筛查率、预防率进行统计分析改善前后对比—柱状图24取得成效25术前住院日减少住院日缩短取得成效26增加物理治疗仪取得成效1、开设营养门诊提供专业咨询2、开展营养查房给出的营养食谱取得成效总结经验，形成标准化29规范使用DVT风险评估表制定DVT预防相关质控指标形成标准化DVT风险评估流程3031形成标准化DVT预防措施存在问题进入下一个PDCA循环DVT筛查率、预防措施落实率＜目标值？培训、督查需进一步加强多学科联合不到位少数医务人员不重视32