3血液透析临床检验

血液透析临床检验•总纲一、血透临床指标二、感控指标一、血透临床指标透析指征透析充分性评估透析并发症•肾性贫血（Hb和TSAT）•CKD-MBD•病案一：何某某，女，43岁，2014年8月13日因“气促肢肿4月，加重3天”至我院急诊就诊。查体：双肺呼吸音清，双下肺可闻及散在湿罗音，未闻及干性啰音。心前区无隆起，心界向左下扩大，R：86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢中度浮肿。完善相关检查：血常规：Hb50g/L，WBC13.12×10E9/L；急诊生化：血K+6.8mmol/L，CO2结合力12mmol/L，BUN68.6mmol/L，Scr1617μmol/L；NT-proBNP＞35000pg/ml；血气分析：pH7.012胸片：肺淤血并肺水肿，心脏增大，两侧胸腔少量积液，考虑心衰心脏彩超：EF40%，心脏考虑高血压改变，左心泵血功能减退，轻中度二漏，轻度主漏既往慢性肾脏病史临床意义体内毒素蓄积，尿毒症判断的标杆病例特点肌酐、尿素氮高：Scr1617μmol/LBUN68.6mmol/L高血钾:血K+6.8mmol/L酸中毒：pH7.012CO2结合力12mmol/L少尿、水液潴留：肺淤血并肺水肿，两侧胸腔积液；NT-proBNP＞35000pg/ml1.影响神经-肌肉系统兴奋性，早期表现为口周及四肢麻木，严重者累及呼吸肌，发生窒息2.心律失常，心脏骤停；3.腹痛、恶心、呕吐1.心脏系统：室性心律失常，心肌收缩力↓，血管扩张，血压↓；2.中枢抑制/呼吸中枢麻痹；3.骨骼系统：骨盐释放心衰慢性肾衰竭透析指征【一般指征】•有尿毒症的临床表现，血清肌酐＞707.2umol/L，GFR＜10ml/min。【早期透析指征】•肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病变；红细胞压积在15%以下；糖尿病肾病，结缔组织病性肾病，妊娠、高龄及儿童患者，尽管血清肌酐未达以上指标，也应开始透析治疗。【紧急透析指征】•①药物不能控制的高血钾＞6.5mmol/L；•②水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿、高血压；•③代谢性酸中毒pH＜7.2；•④并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐或精神症状等。急性肾衰竭透析指征【透析指征】出现下列任何一种情况即可进行透析治疗：（一）血清肌酐≥354umol/L，或尿量＜0.3ml/（kg.h）持续24小时或无尿12小时以上。（二）高钾血症：血清钾≥6.5mmol/L。（三）血HCO3－小于15mmol/L。（四）体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡。（五）败血症休克、多脏衰提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析。【紧急透析指征】（一）严重高钾血症，血钾≥7.0mmol/L或有严重心律失常。（二）急性肺水肿，对利尿剂无反应。（三）严重代谢性酸中毒，血HCO3－＜13mmol/L。透析充分性评估透析充分性评估广义的透析充分性指患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生化质量等。狭义的透析充分性指标主要是透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数Kt/V和尿素下降率（URR）。参考血液净化标准操作规程（2010版）【评价指标】临床综合指标：临床症状如食欲、体力等；体征如水肿、血压等；干体重的准确评价；血液生化指标如血肌酐、尿素氮、电解质、酸碱指标；营养指标包括血清白蛋白等；影像学检查如心脏超声波检查等。尿素清除指标：URR、Kt/VKt/V测定主要是根据尿素动力学模型，通过测定透析前后血尿素水平并计算得来，目前应用较广的是单室Kt/V（spKt/V）。spKt/V=-ln［透后血尿素/透前血尿素－0.008×治疗时间］＋［4－3.5×透后血尿素/透前血尿素］×（透后体重－透前体重）/透后体重不同残肾功能和透析频率时spKt/V最低要求透析次数（次/周）Kru＜2ml/min/1.73m2Kru＞2ml/min/1.73m22不推荐2.031.20.940.80.650.50.4血标本的留取（1）透前抽血1）动静脉内瘘者：于透析开始前从静脉端内瘘穿刺处直接抽血。2）深静脉置管者：于透前先抽取10血液并丢弃后，再抽血样送检。避免血液标本被肝素封管溶液等稀释。（2）透后抽血：为排除透析及透后尿素反弹等因素影响血尿素水平，要求在透析将结束时，采取如下抽血方法：1）方法1：首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至50ml/min维持10秒钟，停止血泵，于20秒钟内从动脉端抽取血标本。或首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至100ml/min，15-39秒钟后从动脉端抽取血标本。2）方法2：首先设定超滤速度为0，然后将透析液设置为旁路，血流仍以正常速度运转3-5min后，从血路管任何部位抽取血标本。参考血液净化标准操作规程（2010版）Kt/V监测频率：对于透析稳定患者，建议至少每3月评估1次；对于不稳定患者，建议每月评估1次。血液透析并发症血液透析并发症一：肾性贫血11610411023.3肾性贫血诊断标准：依据KDIGO2012版发布的指南，肾性贫血定义为海平面地区年龄≥15岁的CKD患者，男性血红蛋白＜130g/L，女性血红蛋白＜120g/L，即可诊断。尽管纠正贫血能够给患者带来更好的心血管预后、更低的的住院率和死亡率、更高的生活质量、更好的运动耐力，KDIGO指南仍然将贫血纠正的目标值定为110～120g/L之间。维持性血液透析患者贫血主要原因：•一、促红细胞生成素低反应性–1、造血原料不足–2、微炎症状态/感染–3、继发性甲状旁腺功能亢进–4、透析不充分与血液净化方式的选择–5、其他•二、慢性失血1、消化道长期慢性失血2、透析器失血（无肝素透析）3、女性月经过多失血•三、治疗因素（指南依从性）•四、其他因素贫血评估伴有贫血的CKD患者（无论年龄和CKD分期），初次评估贫血需包括以下检测（未分级）：•全血细胞计数，其中包括Hb浓度、红细胞计数、白细胞计数和分类、血小板计数•绝对网织红细胞计数•血清铁蛋白水平•血清转铁蛋白饱和度（TSAT）•血清维生素B12和叶酸水平血红蛋白（Hb）监测频率：•1、ESA治疗初始阶段，至少每个月监测1次Hb浓度。（未分级）•2、CKD非透析期患者，ESA治疗维持阶段至少每3个月监测Hb浓度。•3、CKD5D期患者，ESA治疗维持阶段至少每月监测Hb浓度。铁状态（铁蛋白和TSAT）评估：1、靶目标值：为达到EPO的最佳效果，根据2006年K/DOQI的建议：血液透析患者血清铁蛋白＞200μg/L，且转铁蛋白饱和度（TSAT）＞20%。2、治疗时机：存在以下情况时先补足铁再开始EPO治疗：①血清铁蛋白＜100μg/L；②TSAT＜20%；③低色素性红细胞占全部红细胞的比率＞10%。监测指标为TSAT和铁蛋白。注：对于血清血清铁蛋白≥500μg/L的CKD患者，不推荐常规使用静脉补铁。•ESA治疗时，至少每三个月评估铁状态（TSAT和铁蛋白)，包括决定已接受铁剂治疗的患者是否继续使用铁剂治疗。(未分级)•初始或增加ESA剂量、体内血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和出现铁储备减少的情况时，需要更频繁的监测铁状态(TSAT和铁蛋白)。(未分级)铁状态监测频率慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱（ChronicKidneyDisease–MineralandBoneDisorder,CKD-MBD）血液透析并发症二：病案二林某某，女，57岁，维持性血透患者，2006年2月10日首透。现透析方案：每周3次，每次4h。甲状旁腺ECT提示：1.甲状旁腺增大，摄取异常增高，符合功能亢进；2.未见功能亢进异位甲状旁腺征象；3.甲状腺密度减低，未除结节性甲状腺肿。排除手术绝对禁忌症，2014年10月30日我院大学城分院行甲状旁腺全切+自体移植术。2.352.372.233.222.642.400.511.522.533.5CaP3.222.642.4定义•CKD-MBD:是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上具有以下一项或多项表现：①钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；②骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；③血管或其他软组织钙化。•肾性骨营养不良（RenalOsteodystrophy）：特指与CKD相关的骨病理学改变，包括纤维性骨炎、骨软化症、无动力性骨病和混合性骨病、轻度骨损害等类型。•继发性甲状旁腺功能亢进症（Secondaryhyperparathyroidism,SHPT）:指由于CKD导致的甲状旁腺组织继发性增生/腺瘤形成及血清PTH水平升高。钙磷代谢异常、活性维生素D缺乏、甲状旁腺细胞钙敏感受体表达减少及骨对PTH抵抗等均是其促发因素。生化指标的监测血Ca血磷iPTHALP25-(OH)D监测时机：对于成人CKD患者，推荐从CKD3期开始监测血清钙、磷、iPTH及碱性磷酸酶（ALP）活性的水平，并建议检测25-羟维生素D水平。（1C）【参考KDIGO2009版指南】钙的分布：99%以羟磷酸盐的形式沉积在骨；血清钙只占体内总钙的1%左右血浆中钙的三种存在形式：与蛋白质结合：占47%，其中与白蛋白结合者为37%与阴离子结合：占10%，与磷酸、硫酸、枸橼酸等结合离子钙：约占血清总钙40%-50%，具有重要生理作用临床常规使用自动生化仪比色法检测血清总钙水平。低蛋白血症时，血清钙离子相对增加；此时，血清总钙值可能低估了离子钙的浓度。各项生化指标的说明（一）血清钙临床意义：钙摄入不足骨骼对PTH脱钙作用抵抗活性维生素D缺乏CKD低钙血症高转化性肾性骨病继发性甲旁亢死亡率增加【1】AmJKidneyDis,2008.52(3):p.519-30.【2】AmSocNephrol,2004.15(8):p.2208-18.含钙磷结合剂活性维生素D及其类似物高钙透析液CKD高钙血症转移性钙化、死亡风险增加心肌和瓣膜：房室传导阻滞、心衰、心律失常等外周血管：骨和软组织坏死、截肢皮肤血管：尿毒症钙化性血管病肺：限制性通气功能障碍、弥散障碍钙化性尿毒症动脉病变目标值：•对于CKD3-5D期患者，建议血清校正钙水平维持在2.1-2.5mmol/L。（二）血清磷临床意义继发性甲旁亢矿物质和骨代谢异常心脏瓣膜、血管和软组织等转移性钙化死亡的独立危险因素根本原因：肾脏对磷滤过下降高磷血症促进骨吸收增加，磷进一步从骨骼释放药源性：应用活性维生素D及其类似物饮食摄入过多磷CKD高磷血症【1】AmSocNephrol,2004.15(8):p.2208-18.【2】AmJKidneyDis,2011.58(5):p.826-34.【3】JAmSocNephrol,2009.20(2):p.381-7.目标值：结合KDIGO2009版指南和KDOQI指南，推荐：CKD3-5期：建议血清磷维持在0.87-1.45mmol/L；CKD5D期：建议降低升高的血清磷水平，维持血清磷在1.13-1.78mmol/L。（三）甲状旁腺激素一种含84个氨基酸的多肽激素，在血循环中以四种形式存在：全段PTH(1-84PTH)氨基端片段PTH中间段PTH羧基端片段PTHPTH检测的主要困难在于片段PTH的存在，尤其在CKD患者中。目前实验室常规使用的是二代PTH检测技术，该法曾被认为只检测全段PTH(iPTH)。最近有研究显示，iPTH测定包含1-84PTH和7-84PTH两种片段，后者有减弱1-84PTH升高血钙及增加尿磷排泄的作用。CKD5期患者1-84PTH水平比iPTH检测值预测死亡的效果更好。【1】ClinLab,2005.51(1-2):p.21-9.【2】KidneyInt,2001.60(4):p.1460-8.临床意义：iPTH升高钙磷代谢紊乱促进骨转运、骨纤维化和矿化血钙及软组织钙化增加心