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第五篇泌尿系统疾病第十三章慢性肾衰竭讲授目的和要求1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其发生机制。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断及鉴别诊断预防与治疗慢性肾衰竭为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。它是以代谢产物滞留，水、电解质及酸碱失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。我国慢性肾衰竭发病率约为100/百万人口，男女发病率分别占55%和45%，高发年龄为40-50岁。概述定义：慢性肾脏病（CKD）是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史＞3月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min）超过3月。慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。概述CRF分期CRF分期患病率美国成人CKD患病率15.1%，CRF患病率7.6%。我国CKD患病率10.8%。慢性肾衰竭在人类死亡原因中占第五位至第九位。患病率与病因病因CRF病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病等）。发达国家：糖尿病、高血压。发展中国家：原发性肾小球肾炎。患病率与病因CRF进展的危险因素病程进展有快有慢，有可逆也有不可逆。CRF渐进的危险因素：血糖、血压、尿蛋白、低蛋白血症、吸烟等。CRF急性加重的危险因素：累及肾脏的疾病（肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病）复发或加重；血容量不足；肾脏缺血；严重高血压；肾毒性药物；尿路梗阻；严重感染；高钙血症；肝功能不全等。CRF的发病机制肾单位高滤过：高灌注、高滤过→系膜增生、微动脉瘤形成、内皮损伤、炎细胞浸润、系膜细胞凋亡→小球硬化。肾单位高代谢：高代谢→小管耗氧增加→氧自由基增多→补体激活→小管-间质损伤。细胞表型转化、细胞因子-生长因子的作用、细胞凋亡增多、醛固酮增多。CRF进展的机制CRF的发病机制1、水、电解质和酸碱平衡失调2、尿毒症毒素在体内的蓄积●小分子含氮物质（尿素、尿酸等）●中分子毒性物质（激素等）●大分子毒性物质（胰升糖素等）3、肾的内分泌功能障碍尿毒症各种症状的发生机制一、水、电解质和酸碱平衡失调1、钠、水平衡失调2、钾的平衡失调3、酸中毒4、钙和磷的平衡失调5、高镁血症临床表现二、蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱1、氮质血症、低白蛋白血症、必需氨基酸缺乏。（负氮平衡、排泄障碍）2、糖耐量减低、低血糖症。3、甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白降低。4、VitA升高，VitB6、叶酸缺乏。1、高血压2、心力衰竭3、心包炎可分为尿毒症性或透析相关性4、动脉粥样硬化5、尿毒症性心肌病三、心血管系统改变四、呼吸系统症状1、主要为钠水潴留和酸中毒所致症状。2、另外，注意尿毒症肺水肿（蝶翼征）。五、胃肠道症状食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）1.贫血：正常色素性正细胞性贫血六、血液系统表现①EPO生成减少②CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成③RBC破坏加速*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤④铁的再利用障碍⑤出血贫血发生的机制：2.出血倾向表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染3.白细胞异常七、神经、肌肉系统症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等八、内分泌功能紊乱1、肾脏本身内分泌功能紊乱：EPO不足、1，25-（OH）2D3和肾素血管紧张素II过多2、胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长3、小儿性成熟延迟4、女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏九、骨骼病变慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：高转运性骨病低转运性骨病混合型骨病肾性骨营养不良机制：⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进骨质疏松和骨硬化⑵VitD代谢障碍佝偻病和骨软化⑶酸中毒：①促进骨盐的溶解②干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收九、代谢失调及其他●体温过低●碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少）●高尿酸血症●脂代谢异常（透析亦不能纠正）十、易于并发感染1.原因细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常2.尿毒症常见的感染•肺部，尿路，皮肤感染•透析患者动静脉瘘感染•肝炎病毒感染根据患者的病史、症状、体征、相关检查综合分析。1、确认肾功能不全（血肌酐升高。GFR下降）。2、确定病程，急性还是慢性。3、注意最突出的问题，比如电解质紊乱、酸碱失衡等。4、尽量明确基础肾病（条件允许可肾活检）诊断1、与肾前性氮质血症鉴别。2、与急性肾衰鉴别（病史、影像学等）。3、注意慢性肾衰急性加重和慢性肾衰合并急性肾衰。鉴别诊断预防和治疗一、早期防治对策和措施二、营养治疗三、慢性肾衰竭的药物治疗四、肾脏替代治疗一、早中期CRF的防治对策与措施提高对CRF的警觉，注意早诊断早治疗。对已有的肾脏病或可能导致受损害的疾患进行积极有效的治疗。对早中期CRF进行积极治疗，延缓、停止或逆转CRF的进展。①病因治疗；消除危险因素；③阻断恶化途径。一、早中期CRF的防治对策与措施1、及时、有效地控制血压2、ACEI/ARB的作用3、严格控制血糖4、控制蛋白尿5、饮食治疗6、其他：纠正贫血、减少毒素蓄积、调整血脂、戒烟。二、营养治疗1、优质低蛋白饮食，必要时配合补充适量必需氨基酸和/或α-酮酸。非糖尿病肾病患者CKD1-2期推荐蛋白入量0.8g/kg.dCKD-3期起推荐蛋白入量0.6g/kg.d糖尿病肾病患者显性蛋白尿推荐蛋白入量0.8g/kg.dGFR下降开始推荐蛋白入量少于0.6g/kg.d2、低磷饮食，必要时给予磷结合剂。3、保证热量供给。125.6-146.5kJ／kg(30-35kcal／kg)三、CRF的药物治疗纠正酸中毒和水电解质紊乱1、纠正酸中毒：口服碳酸氢钠，重者静脉给药，但应注意心功能。2、水钠紊乱的防治：主要是防治钠水潴留，低盐饮食，配合袢利尿剂，不宜用噻嗪类及潴钾利尿剂，必要时血液净化治疗。低钠血症少见。3、高钾血症的防治：GFR＜25ml/min应限制钾盐摄入，同时纠正酸中毒，利用袢利尿剂，促进钾的排泄。高钾的处理：①纠正酸中毒②袢利尿剂③静脉输注葡萄糖、胰岛素溶液④口服降钾树脂⑤血液透析。三、CRF的药物治疗高血压的治疗1、不仅是为了控制高血压相关症状，而且是为了保护靶器官。2、ACEI/ARB/CCB最为常用，注意前二者的副作用，CCB是最安全、降压效果最好的。三、CRF的药物治疗贫血的治疗1、重组人促红细胞生成素。2、治疗开始的指征：Hb＜100-110g/L，治疗目标为Hb不高于130g/L。3、注意缺铁对疗效的影响，必要时补充铁剂，静脉或口服。4、注意输血相关风险，尤其可导致致敏状态影响肾移植疗效。三、CRF的药物治疗钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗1、GFR＜30ml/min时，开始限制磷摄入，可口服磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧等，注意钙磷乘积过高导致转移性钙化。2、低钙血症注意口服骨化三醇。三、CRF的药物治疗防治感染注意抗生素的肾毒性，及根据GFR调整药物剂量。三、CRF的药物治疗高脂血症的治疗透析前患者与一般高脂血症治疗原则相同，透析患者标准宜放宽，血胆固醇水平6.5-7.8mmol/l，甘油三酯水平1.7-2.3mmol/l。三、CRF的药物治疗吸附及导泻疗法透析前患者可应用活性炭、大黄、甘露醇等药物，通过胃肠道促进尿毒症毒素的排泄。三、CRF的药物治疗其他1、糖尿病患者随GFR下降相应调整胰岛素用量。2、高尿酸血症：一般不需要特殊处理，必要时予别嘌醇治疗。有研究显示别嘌醇治疗高尿酸血症有助于延缓肾功能恶化，并减少心血管疾病风险，但需大规模循证医学证据。3、皮肤瘙痒：抗组胺药物、控制高磷、透析。四、肾脏替代治疗GFR小于10ml/min并有明显尿毒症症状，经治疗不能缓解→替代治疗。糖尿病肾病适当提前。血透和腹透疗效相似，各有利弊。透析疗法仅仅替代肾脏的部分功能，肾移植是理想的选择。复习思考题慢性肾功能不全的分期慢性肾衰时血液系统、心血管系统的表现及产生原理促进慢性肾衰恶化的因素肾衰的治疗