机械通气指南

机械通气与脱机指南中华医学会重症医学分会2012年本指南在总结国内外机械通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提出推荐意见并指出优缺点。机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭的有用工具，是ICU最基本的抢救手段之一。注：本指南（草案）是一个总的指导原则，这是一个很容易完成的过程。①这个草案不应替代临床判断。草案可作为临床履行一般治疗的原则，任何变更治疗应仔细评价，并可能作为指导未来草案修改的依据。②草案不应作为静态架构，而是应作为随疾病发展的动态工具，并应不断修改以适应新的和更合适的临床实践类型，这需要未来高质量大规模的临床研究和观察的结果。③国内从事危重病医学以及机械通气研究的第一线人员应不断发展和完善此草案。推荐1：机械通气建立人工气道的方法推荐2：机械通气建立应在镇静麻醉诱导下实施力月西/咪达唑仑丙泊酚/异丙酚芬太尼推荐3：机械通气湿化湿化温度:34-37℃湿化罐更换：4-5天机械通气管路更换：2-4天气体温湿度的调节32°C鼻咽和口咽31mg/L,相对湿度90%36°C气管42mg/L,相对湿度100%37°C等温饱和界面(ISB)44mg/L,相对湿度100%22°C室内空气10mg/L,相对湿度50%湿化不足的危害纤毛运动能力下降气道分泌物粘稠感染难以控制引起或加重缺氧充分湿化缺乏湿度增加感染危险加重呼吸负担小气道闭合细胞损伤湿化不足有创通气时人工气道开口处气体温度0%5%10%15%20%25%30%35%有创通气时气体温度未填未监测30度32-35度35-37度37度，并随体温和通气量变化调节中国危重病急救医学,2009,21(4):211-214.有关气道温湿度的研究手术麻醉超过3h的患者，随机吸入不同温度和湿度的气体后，气管内注射生理盐水并回收，在显微镜下观察回收液中上皮细胞的结构：细胞形态异常者吸入干冷气体组：50%吸入22~26℃，相对湿度60%气体组：10%吸入37℃，相对湿度为100%气体组：0%ChalonJ,LoewD,MalebrancheJ.Effectsofdryanestheticgasesontracheobronchialciliatedepithelium.Anesthesiology,1972,37(3):338-343.指南：最佳湿度和温度美国呼吸治疗协会（AARC）推荐吸入气体温度33±2℃吸入气体绝对湿度至少30mg/LAARCClinicalGuideline.HumidificationduringMechanicalVentilation.RespirCare,1992,37(8):887-890指南：最佳湿度和温度机械通气时应实施湿化无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37°C，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低VAP的发生中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006).中国危重病急救医学,2007,19(2):65-72.推荐3：机械通气湿化湿化温度:34-37℃湿化罐更换：4-5天机械通气管路更换：2-4天非伺服控制型加热湿化器DragerMR410MR850MR730伺服控制型加热湿化器3．可用的证据是被动湿化比主动湿化有较低VAP发生率，使用被动湿化在感染控制方面根本无证据。(A)对VAP的影响呼吸机相关肺炎的发生率LorenteL,etal.CriticalCare2006,10:R11637°C,44mg/L37°C,44mg/L+3°C-3°C40°C,44mg/L伺服控制型加热湿化器推荐3：机械通气湿化湿化温度:34-37℃湿化罐更换：4-5天机械通气管路更换：2-4天1．通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时间不更换管路并没有显示更大坏处。管路使用应多长时间安全尚未定论。2．管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要污染管路。（D）4．被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至少48小时，有些病人可使用达1周。(A)推荐4：机械通气参数的调整结合血流动力学与通气、氧合监护[C]适用通气模式根据疾病类型调节参数①潮气量的设定：②RR的设定：③流速调节：④触发灵敏度调节：⑤I：E设置：1.潮气量的设定a.依据P-V曲线将VT设定于P-V曲线陡直段Volume(ml)Pressure(cmH2O)WithlittleornochangeinVTPawrisesNormalAbnormalb.依据体重计算，按公斤体重5-10ml/kgIBW(IdealBobyWeight)=净身高-100/105（男/女）c.依据肺机械参数，以维持气道压最低时的VT，其压力最高应低于Pplat，VT所导致安全的压力应维持气道压20cmH2O。Pplat=Volume/Compliance+PEEPPplat≤30cmH2O平台压与病死率HagerDN,etal.AmJRespirCritCareMed,2005,172:1241–1245.呼吸机相关性肺损伤（VALI）（肺容积伤）（肺萎陷伤）（肺生物伤）（氧中毒）（气压伤）剪切力的变化气道肺泡2.RR的设定a.弃去大VT，小f策略预设f=10次/分患者自主呼吸＞10患者自主呼吸≤10机械通气f=10以患者实际f为算患者MV=VT×RRb.当肺R、C较差时，其VT设定较小，需要较大f（达20次/分）R=(Ppeak-Pplat)/FlowT=VT/FlowC=VT/(Pplat-PEEP)MV不变=VT×RR3.流速调节递减波平均流速=峰流速×0.63方波递增波递减波正弦波4.触发灵敏度调节流量触发基础气流10L/min流量触发灵敏度2L/min8L/min2L/min流量与压力触发的比较流量触发压力触发a.ICU医师针对患者病情，评估机械通气模式应是控制还是辅助自主呼吸功能自主支持模式控制通气模式或部分控制b.控制通气的设置一定要与病人需求相适应，病人不应出现额外的通气参数。c.当患者病情改善，FiO2≤0.5时，应允许出现自主呼吸努力，可以通过降低VT和/或f（容控模式），或减少Phigh与Plow的差和/或减小f（压控模式），从而诱发自主呼吸。d.切忌用降低触发灵敏度以减慢f，但可以从提高触发灵敏度诱发自主呼吸，锻炼呼吸肌功能，减小对通气机依赖，对危重病合并呼衰患者是重要措施。e.成人触发灵敏度也可预测患者呼吸功能及是否可以脱机，这需要应用压力触发通气机的方式，以了解其吸气负压的水平5、I：E设置正常人为1：1.5-2，COPD也可1：3，ARDS时可以为2-3：1（反比通气RV），参照患者肺机械参数及波形变化。通过设定VT及RR调节流速可改变I：E，调节I：E可以改善吸气及呼气变化，根据病情需要，减小或加大对气体钳夹。应用反比通气增加肺FRC是改善氧合的措施之一。推荐5：机械通气参数调整应避免气体钳夹[A]PEEPi=10cmH2O9cmH2O876PEEPe=PEEPi×80%Postiveend-expiratorypressure使用PEEPePplat不变Pplat不变或下降Pplat变大合适偏小偏大PEEP对COPD患者触发的影响PEEP=2cmH2OPEEP=7cmH2O推荐6：确认引起呼吸衰竭的原因评价其它器官功能状态（肝、肾、脑、凝血、肺动脉栓塞症（PTE）及其预防。[D]GCS评分通气血流V/Q休克ACPE推荐7：呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防和治疗预防：国内外研究推荐1半坐位2持续声门下吸引3选择性肠道去污染监测：推荐应用PSB、BAL，采取下呼吸道分泌物标本，寻找特异的病原菌，痰涂片：革兰氏染色推荐8：机械通气超过24小时患者，应寻找通气机依赖的所有原因尤其是在尝试脱机失败的患者，解决通气和非通气方面所有可能的问题应是解决脱机过程重要的一部分。原因描述神经系统的控制中枢驱动；外周神经呼吸系统机械负荷：呼吸系统的机械力学；负荷呼吸肌肉的特性：自身的力量耐力；代谢状态营养氧气的输送与摄取气体交换特性：血管特性和通气心血管系统心脏功能不全，缺血性心脏病心理因素推荐9:当通气机支持进入脱机过程可采用以下模式完成脱机过程CPAP/psA/CSIMVSIMV/psBiPAP/psATCCPAPPSVA/CSIMVBILEVEL/BIPAPBIPAP的衍生模式CMV/AMV-BIPAPSIMV-BIPAPAPRVCPAP不同撤机模式的比较Brochardetal.AmJRespirCritCareMed,1994,150(4):896-903中期回顾人工气道的建立气道温湿化（伺服与非伺服）机械通气参数的调节撤机的选择1.潮气量的设定2.RR的设定3.流速调节4.触发灵敏度调节5.I：E设置6.PEEP推荐10：应用脱机标准客观测定1.适当的氧合（如PaO2≥60mmHg,FiO2≤0.4,PEEP≤5-10cmH2O,PaO2/FiO2≥150-300mmHg）2.稳定的心血管功能（如HR≤140次/分,血压稳定，没有或小量血管活性药/Dopamine5ug/kg/min）3.轻度发烧或不发烧（如T38℃）4.没有明显代酸5.适当的血色素（如Hb≥8-10g/dl）6.良好的精神状态（如能觉醒GCS≥13,没有镇静剂输注）7.稳定的代谢状态（如电解质正常）推荐11：呼衰接受机械通气患者应满足以下标准方可经历中断呼吸机支持的正规评价1．呼吸衰竭基础病因一定程度缓解2．足够氧合（如PaO2/FiO2200mmHg，PEEP≤5cmH2O，FiO2≤0.4以及pH≥7.25）3．血流动力学稳定，没有心肌缺血和临床低血压（即不用血管升压药或仅使用小剂量血管活性药如多巴胺及多巴酚丁胺）4．有初始吸气能力推荐12:对呼衰机械通气患者正式脱机的评估应在自主呼吸模式期间进行初始简单的自主呼吸使用于评价连续正式SBT的能力。评估正式SBT期间病人耐力标准是呼吸类型，足够气体交换，血流动力学稳定以及主观感觉。SBT耐受时间为30-120分钟，应试图考虑永久通气机撤离。[A]推荐13:患者成功脱机人工气道的拔除应根据气道开放状况及病人气道的保护能力[C]推荐15；机械通气患者SBT应确定SBT失败原因，一旦纠正SBT可逆的原因，如果病人仍适合推荐10的标准应在24小时内接着做SBT。推荐16：呼衰SBT失败机械通气患者应接受一个稳定的非疲劳的舒适的通气支持。[A]推荐14：SBT失败病人的处理[A]在SBT之后应提供哪种机械通气模式？应用恒定高水平还是逐渐降低支持水平(即低辅助支持)?循证医学重点：MV支持策略方面是一个难题。这是因为比较两种或以上通气处理方法，不仅是通气模式而且是怎样使用这些模式。理想的说，试验的制定降低侵入性通气支持的处理在评价每种策略是类似的。推荐17：旨在早期脱机拔管的麻醉和镇静策略，应该用于外科术后病人。外科患者应用镇静剂抑制了呼吸中枢，疼痛是通气机依赖的主要原因。适当镇静止痛的通气策略缩短通气机支持期限。[A]谢谢观赏