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机械通气的模式人工呼吸机的应用人工呼吸机是用于机械通气的一种手段，它能维持呼吸通畅、改善通气、防止和改善二氧化碳蓄积、纠正缺氧，为抢救呼吸衰竭提供了有力的工具。人工呼吸机能否发挥良好的作用，一方面与机器的性能、质量有关，另一方面与医护人员对人工呼吸机使用的掌握程度有关，使用不当会造成意外后果。人工呼吸机对机体的影响对循环系统的影响：自主呼吸时，胸腔内压通常处于负压状态，吸气时，胸腔内负压增大，末梢静脉压与中心静脉压差增大，促进静脉血回流至心脏。人工呼吸时，吸气与呼气时相比较，胸腔内压上升，末梢静脉与中心静脉压差减小，静脉血回流相对受阻。结果，由于静脉血回流减少，心输出量降低，使胸腔压力进一步升高。人工呼吸机对机体的影响对呼吸系统的影响对肺内气体分布的影响：是由于正压通气，病变肺气道阻力增加，过度膨胀肺的顺应性降低，两肺的差异性增大，造成通气气体分布不均匀，低氧血症更加明显。对呼吸压力的影响：正压换气使气道内压上升，若吸气压过高，造成肺组织和间质结构破坏，可致气胸、纵隔气肿、皮下气肿及肺气肿等并发症的发生。应用人工呼吸机的生理指标机械通气治疗的目的恢复呼吸自主驱动力恢复肺的气体交换功能脱离呼吸机辅助控制通气（A/C）切换：定容型（VCV）、定压型（PCV）、压力调节容量控制（PRVC）特点：所有呼吸参数与形式完全由机器决定，患者仅决定是否触发同步间歇指令通气（SIMV）切换：定容型（VC）、定压型（PC）、PRVC特点：同步性、为病人提供部分的通气辅助，允许患者同时拥有自主呼吸，可以与PSV联合使用，常用做撤机技术压力支持通气（PSV）部分通气支持特点：患者完全自主呼吸，由所设定的压力、病人的努力程度、肺顺应性以及阻力来决定通气量，人机同步性好，更接近于自然状态与PSV相关的新通气模式容量支持（VSV）、成比例辅助通气（PAV）、容量保障压力支持（VAPSV）特点：在PSV的基础上进行修改以改善其容量不保证的缺点与PEEP相关的通气模式PEEP、Bi-vent、BiLevel、APRV特点：均提供呼气末正压，目的是改善氧合状态，通过不同的压力水平来改善高水平PEEP所带来的不利因素适应性支持通气（ASV）参数：%MV（100%=0.1L/kg）、气道压报警上限、体重、PEEP、FiO2特点：调节容易、适用性广Prof.Brunner：“对大多数人和照一般的景物用全自动傻瓜机好，但对专业摄影师或需作特殊摄影时还是手控的常规照相机好”机械通气参数的设置和调节陈思蓓通气参数设置的一般原则维持有效的肺泡通气改善V/Q及氧合尽量减少副作用通气参数设置的一般原则通气参数调节的重要依据是临床情况（包括基础疾病、病人情况、个体状况、初始通气后的反应及其并发症）和动脉血气等检查结果。西门子300A1、潮气量（VT）和每分通气量（VE）定容型潮气量为5～15ml/kg，每分通气量在6～10L/min静态和动态死腔有效潮气量与有效每分通气量疾病差异避免肺泡过度膨胀Ppeak40cmH2O，Pplat35cmH2O1、潮气量（VT）和每分通气量（VE）管道顺应性：2~3ml/cmH2O，动态死腔=管道顺应性×Ppeak2、呼吸频率12~20次/分不同通气方式不同病因与VT相匹配对吸、呼气时间的影响3、吸、呼时间比I：E=1：1.5~1：2Ti：0.8~1.2s吸气暂停时间I：E=（吸气时间+吸气暂停时间）：呼气时间4、吸气压力定压型：可调定容型：取决于VT设置最高压力报警5、吸气流速及其波形40~100L/ml重视生理效应气体肺内分布、CO2排出、VD/VT和QS/QT、Ppeak和Ti与其他参数相匹配与肺部病变的力学特性的改变有关6、吸氧浓度原则：维持PaO2在8.0kPa以上，尽量减少吸氧浓度。7、触发灵敏度压力触发-0.5~-2cmH2O（PEEP以上）流量触发1~3L/min8、PEEPPEEP调节：从低值开始，每次增加0.196~0.49kPa，（2.0～5.0cmH2O）每次调整要间隔1小时，直到获得最佳PEEP。撤除：每次递减0.245～0.49kPa（2.5～5.0cmH2O），每次间隔1～6小时。10、湿化器使病人气道开口处吸入气温度达31-35℃，应提供至少30mg/L水蒸气，湿化量约每日500ml。11、报警界线的设置VE的报警的上、下界线为预置VE的上下20%～30%左右。气道压力报警上限为病人实际气道压力加上1～1.5kPa为宜。吸氧浓度上、下界线为预置浓度上、下10%～20%左右。温度报警上限为37℃，下限为30℃。呼吸机内部结构示意图呼吸机内部结构示意图呼吸机是ICU最有用的也是最致命的没有最好的通气模式但有最好的医生呼吸机各种报警的意义和处理低潮气量Lowtidalvolume（通气不足）低吸气潮气量原因：潮气量设置过低报警设置过高自主呼吸模式下病人吸气力量较弱模式设置不当潮气量传感器故障低呼气潮气量原因：管道漏气、其余同上低潮气量处理原因检查管路以明确是否漏气；如病人吸气力量不足可增加PSV压力或改A/C模式；根据病人体重设置合适的报警范围；用模拟肺检查呼吸机送气情况；用潮气量表监测送气潮气量以判断呼吸机潮气量传感器是否准确低每分通气量Lowminutevolume（通气不足）原因潮气量设置过低通气频率设置过低报警设置过高自主呼吸模式下病人通气量不足管道漏气低每分通气量处理排除管道漏气增加辅助通气参数如自主呼吸频率不快可用MMV模式并设置合适的每分钟通气量适当调整报警范围高通气频率highRespiratoryrate见高每分通气量报警气道低压lowairwaypressure原因管路漏气插管滑出呼吸机参数设置不当（峰值流速过低而病人自主呼吸较强）潮气量偏小低压报警设置过高气道低压处理仔细检查整个管路以发现漏气情况增加峰值流速，或改压力控制模式如自主呼吸好，改PSV模式增加潮气量适当调整报警设置气道高压highairwaypressure病人气道不通畅（见呼吸对抗的原因）气管插管过深插入右支气管气管套官滑入皮下咳嗽支气管痉挛肺顺应性低（ARDS、肺水肿、肺纤维化）限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵膈气肿、胸腔积液）气道高压报警的意义提醒医务人员注意自动开启安全阀放气气道高压处理听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低、哮鸣音吸痰拍胸片排除异常情况检查气管套管位置检查管道通畅度气道高压处理适当调整呼吸机同步性使用递减流速波形改用压控模式试用压力支持模式使用支气管扩张剂使用镇静剂吸呼反比InverseI：E吸气时间过长送气流速过低潮气量过大气道阻力高呼气时间过短呼吸频率过高吸呼反比的处理增加吸气流速减少压控模式的吸气时间减少吸气暂停时间（Insppause）改善气道的通畅度降低呼吸频率如需要反比通气则可关闭反比通气报警窒息报警Apnea病人自主呼吸过弱病人出现呼吸暂停气道漏气窒息报警的处理提高触发灵敏度增加通气频率改A/C或SIMV模式；检查气道漏气情况呼吸机工作异常Inoperation呼吸机硬件故障各种传感器机内管路阀电气元件故障软件故障处理立即脱离病人，改用呼吸皮囊过渡用模拟肺检查呼吸机送气情况可关闭机器电源再打开，观察故障是否依然存在可做机器自检以判断故障原因原则上可能有故障的呼吸机不能给病人使用通知维修工程师处理若遇到原因不明的问题一下子不能正确判断而病人呼吸出现异常时，立即脱开呼吸机并使用呼吸皮囊手工通气过度，然后可使用模拟肺对呼吸机进行通气试验以判断问题原因！气道湿化(1)气体加温和湿化气体加温和湿化在机械通气中是代替上呼吸道粘膜的生理性功能，从而有效地维持呼吸道的分泌物清除功能，防止纤毛功能的抑制，以维持气道通畅。吸入气温度一般在32~35℃，接近于饱和的湿度。实施方法电热湿化器鼓泡式湿化器人工鼻(2)雾化吸入雾化吸入能增加吸入气中的含水量，从而加强湿化功能，同时能在雾化液中加入药物进行吸入治疗。10μM直径的雾粒可以沉降到较小的支气管内从而起到较强的湿化作用。10μM的雾粒常在较大的支气管中沉积，因此雾化的效果较差。(2)雾化吸入实施方法：喷射雾化：实施方法简单，能持续使用，但雾粒较大，常在10~30μM。超声雾化：颗粒较小，直径常小于10μM，能进入小气道，气道湿化作用强，但病人易感到气闷。2．胸部物理治疗什么是最有效的气道湿化方法？(1)气道清洁术体位引流体位引流每种体位维持5～10分钟总治疗时间30～45分钟体位引流每天做2～3次胸部扣打及振荡治疗胸部扣打治疗病人的体位取决于所叩的肺段每个位置做3-5分钟叩击不能在脊柱和胸骨柄上，下不超过胸廓胸部振荡治疗病人做深吸气后慢慢地呼气胸壁剧烈疼痛时用震颤替代叩击翻身引流每2小时翻身一次单侧肺病变的病人体位是健肺在下肺脓疡病人体位是患肺在下吸痰治疗痰多的征象直接观察气道内的分泌物肺部听诊气道高压报警吸痰的危险性严重缺氧肺不张心律失常误吸感染吸痰的注意事项吸痰前充分氧合吸痰前后以1.5倍潮气量做4到5次呼吸吸引压力不超过100到200mmHg呼吸训练主要用于COPD病人的呼吸锻炼。在脱机过程中主要使用腹式呼吸训练以增加病人的呼吸驱动力，从而改善通气功能。缩唇呼吸前倾位呼吸腹式呼吸