液体复苏

河南大学第一附属医院ICU重症患者液体复苏的评估与监测张振平河南大学第一附属医院目录判定液体反应性的新理念、新方法评估与监测结束语概述健康人体保持着生理平衡内环境平衡（水平衡、酸碱平衡、电解质平衡等）营养平衡免疫平衡出凝血平衡…水平衡失调疾病(感染、缺氧、低血容量、中毒、过敏)手术、创伤特殊诊疗措施ICU的液体治疗危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失，因此需要被动地接受液体治疗。每天水分的摄入量根据病情状况、性别、年龄以及环境条件等，有着千差万别的个体差异，为了保持水动态平衡，每日必须给予恰当的水分。液体治疗目的维持机体有效循环血容量、改善、优化循环功能和氧输送的指标,防止脏器功能衰竭（保证组织、器官必需的氧供和氧耗和组织细胞代谢）维持机体内环境平衡（水、电解质、酸碱代谢和渗透压）作为多数临床治疗用药的载体液体复苏是急危重病医学的重要组成部分液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量、器官的血流灌注和组织氧合。液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。危重患者即为在原有（或没有）基础病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需要进行紧急和持续有效的生命支持（气道管理、呼吸、循环、神经功能支持及维持内环境平衡）的患者。这类病人因患有潜在危险的基础疾病但又因其他原因需要进行创伤性治疗，ICU可以有效地预防和治疗并发症,为挽救生命争取时间和创造条件。当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克是“共同的通道”。ICU…各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量。休克血容量不足微循环障碍液体复苏休克的液体复苏fluidresuscitation即使体循环紊乱严重程度相同，感染性休克发生微循环调节功能障碍，也比其他类型的休克更为严重，单纯输液可以使体循环得到充盈，而低灌注区域毛细血管血流仍然缓慢或停滞，针对微循环分流的策略应该是开放微循环，使缺氧的组织得到灌注。力求早期启动治疗性干预措施，防止细胞功能障碍或细胞死亡，遏制器官功能障碍的发生。---陈德昌大师言：severesepsis—septicshock严重感染及其相关的感染性休克和多脏器功能障碍综合症(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)，是当前ICU内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。感染性休克标准治疗程序(SOP)EGDT…感染灶控制、病原学监测、经验性抗生素治疗血管活性药应用强化胰岛素治疗应激剂量激素肺保护性通气及脏器支持策略CRRT…KortgenA,NiederprümP,BauerM.Implementationofanevidence-based“standardoperatingprocedure”ndoutcomeinsepticshock.CritCareMed2006(inpress)重度脓毒症和脓毒性休克----治疗指南初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标（1C）中心静脉压8-12mmHg动脉平均压≥65mmHg尿量≥0.5mL•kg-1•hr-1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug•kg-1•min-1)(2C)ICU中，常常碰到类似情况，当给予足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高；而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿，但仍然低血压和无尿。我们如何既能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，这是临床面对的一个真正挑战。DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263这又是何病？TextTextTextTextText液体复苏Who？When？How？充分复苏or限制复苏？晶体液or胶体液？等渗液or高渗液？即刻复苏or延迟复苏？常温or低温？采用何种监测指标？液体复苏到底该怎么实施呢？在脓毒症液体复苏中,多和少哪个更好?在严重脓毒症患者输注液体可能就是拯救生命，尤其是在治疗的早期阶段，然而在最初的复苏之后，大量的液体输注可能是有害的。我们比较早期和晚期脓毒症的液体输注，发现更多的液体在临床是无效的。危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症早期提倡充足的液体复苏，但是在晚期提倡保守的液体管理，尤其是当肺脏受损伤时，如果液体不加以控制，所有的策略都可能是危险的。CritCare.2009;13(4):175.Epub2009Aug10.DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263容量治疗争论的根本原因五个不能--1.我们还不能准确判定血容量2.我们还不能准确判定组织灌注3.我们还不能准确判定组织氧合4.我们还不能准确判定容量不足与过负荷5.我们还不能准确判定输液的滴数PyoushDS.ASA2000LecturesP.121邓硕曾.临床麻醉学杂志2003,19:434目录判定液体反应性的新理念、新方法评估与监测结束语概述液体复苏评价指标及监测一般临床监测血流动力学监测（有创、无创）氧代谢及组织灌注的测定…1.一般临床监测（缺点：不够敏感，也不能较好地反映组织氧合）综合病史：对于低血容量的诊断有帮助。临床症状及体检：皮温与色泽、心率、血压（MAP）、尿量（警惕渗透性利尿）、精神状态及毛细血管再充盈速度等。处临床医师常将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据；处于休克代偿状态病人,生命体征可基本正常,但却已存在组织灌注不足（隐匿性休克）；减缓或停止补液治疗,病人就可能发生显性休克，而至病情恶化。实验室检查血气分析、常规、凝血、电解质与肾功能监测等。红细胞压积(Hct)：反映红细胞浓度，是评价休克患者的组织氧供和氧摄取的较好指标。另外，HCT在4h内下降10％提示有活动性出血。2.血流动力学监测（有创、无创）有创动脉压（AP）中心静脉压（CVP）反映左心功能的指标（Swan-Ganz导管）肺动脉嵌压（PAWP）心排出量（CO）、左、右心室作功(LVW、RVW)…CVP是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息。但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断.CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。中心静脉压(CVP)在反应者与无反应者间更多的重叠05101520CVP(mmHg)6949Bafaqeeh&MagderATS2004影响CVP的因素导管末端位置体位血管张力右心室的顺应性三尖瓣胸、腹腔的压力呼吸机如何看待CVP?测量？数值？波形下腔静脉直径…肺动脉楔压和心输出量反映左心功能的指标（Swan-Ganz导管）是循环监测中重要项目：右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、肺动脉楔压(PAWP)、每搏血量(SV)和心输出(CO)、心脏指数、左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)等循环生理参数。CO作为低血容量休克病人生存的标志可能是有益的,而对感染性休克并非如此,没有更多的数据证实它可以作为休克复苏终点的标志。PAWP表示左室舒张未压(LVDEP)——进一步反映左室前负荷基于两个基本前提:①从肺动脉到左心室间无阻塞因素存在,在心脏舒张期时为一通畅的串联系统;②心脏有足够的舒张期,以使该期串联系统内的液体呈相对的“非流动”状态而取得各点压力平衡。CVP及PAWP之局限大量研究表明，由于PAWP和CVP均是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响，PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷。CVP及PAWP之监测的意义在于液体负荷试验，在于持续的测量对照CVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其连续、动态变化则有一定意义SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，液体负荷试验取等渗盐水250ml于5-10分钟内给予静脉注入。如果血压回升而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全可能。被动抬腿实验（PLR）PLR使主动脉血流速增加大于10%，表明具有扩容潜力；在没有自主呼吸的患者，如果心律是规则的，则PPV大于12%表明有扩容潜力；但如果有自主呼吸，PPV的特异性只有46%。但是由于PLR需要测量心输出量，需要应用到多普勒技术而不能被广泛应用。Monnet,X,Rienzo,M,Osman,D,etalCritCareMed,2006;34;1402-1407Maizel,J,Airapetian,N,Lorne,E,etalIntensiveCareMed2007;Lamia,B,Ochagavia,A,Monnet,X,etalIntensiveCareMed2007Lafanechere,A,Pene,F,Goulenok,C,etal.CritCare2006;10,R132新的血流动力学监测方法液体冲击疗法可能是不恰当的，那么如何预测对液体治疗有好的应答很有临床价值。传统上我们经常应用CVP和PAWP这些静态指标，但是PAWP在预测左室前负荷方面甚至不优于CVP，而一些动态指标如PPV更有价值。动态指标在预测液体应答方面明显优于静态指标，如PPV、SVV（动态容量指标）更有价值。DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263Michardetal.CHEST2002;121:2000-2008PiCCO（微创）技术监测主要参数PICCO技术监测主要参数3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT动脉脉搏轮廓分析Pt经热稀释方法得到的非连续性参数•心输出量CO•全心舒张末期容积GEDV•胸腔内血容量ITBV•血管外肺水EVLW*•肺血管通透性指数PVPI*•心功能指数CFI•全心射血分数GEF动脉轮廓分析法得到的连续性参数•连续心输出量PCCO•动脉压AP•心率HR•每搏量SV•每搏量变异SVV•脉压变异PPV•系统血管阻力SVR•左心室收缩力指数dPmx*͟͟͟͟͟͟͟͟͟͟SVV（每搏量变异）左心前负荷每搏量∆SV∆SV∆P∆P呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点SVV＞13％SVV＜13％容量变异指标SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean×100%PPmax–PPminPPV=PPmeanThepulsepressurevariationisthevariationinpulsepressureovertheventilatorycycle,measuredovertheprevious30secondperiod.IntroductiontothePiCCO-Technology–PulseContourAnalysisDynamicparametersofvolumeresponsiveness–PulsePressureVariationPPmaxPPmeanPPminPPV是在一个呼吸周期里面脉搏压力的变异，它测得的是之前30秒的值。PPV（脉压变异）比较SVV与PPV目前认为PPV/SVV是危重患者最好的预测容量应答的指标，而PPV比SVV更准确。可能是由于PPV是一个直接测量指标，而SVV来源于脉搏轮廓法，血管紧张度也改变了波形导致对每搏量的错误计算IntensiveCareMed.2007;33(2):344-349.JCardiothoracVascAnesth.2007;21(5):636-643.评价PPV/SVV心律失常和自主呼吸运动都可以导致错误的