腋腔

甘胜伟重庆医科大学人体解剖学教研室腋腔腋窝axillarycavity腋区位于肩关节下方，臂和胸上部之间，当上肢外展时，向上呈穹窿状凹陷，称此为腋窝。前界—腋前襞为胸大肌下缘所成后界—腋后襞为大圆肌和背阔肌下缘所成外界—上述两襞外侧端在臂部的连线内界—上述两襞内侧端在胸壁的连线腋腔axillarycavity位于腋窝皮肤及筋膜的深面、胸侧壁与臂上份之间，由筋膜、肌肉与骨共同围成，类似一截顶的四棱锥形，有一尖、一底和四壁。尖朝上，底朝下外。二、构成有一顶、一底和四壁。⒈顶：即腋腔上口，由第一肋骨、锁骨和肩胛骨上缘所围成。与颈根部相交通，是颈、胸部与上肢间血管、N的通路。⒉底：朝下外方，为皮肤、浅筋膜及腋筋膜所封闭。⒊四壁⑴前壁由浅入深为皮肤、浅筋膜(女性含乳腺组织)、深筋膜、胸大肌、胸小肌和锁胸筋膜。⑵后壁由肩胛下肌，大圆肌及背阔肌所组成。后壁肌肉间构成两个孔。⑶内侧壁由胸廓上5位肋骨及肋间结构和附于其表面的前锯肌所组成。⑷外侧壁主要由肱骨近侧段、肱二头肌长头腱和喙肱肌所组成。三、内容腋腔内除大量疏松结缔组织和脂肪组织外，主要有：⒈腋动脉及其分支⒉腋静脉及其属支⒊臂丛及其分支⒋腋淋巴结群腋鞘（axillarysheath）：颈深筋膜深层延续而来，包裹腋动脉及臂丛。四、乳房⒈位置⒉形态结构腋尾乳房悬韧带乳房后间隙操作注意⒈腋淋巴结群多位于血管周围，并按血管位置命名。⒉腋动脉的分支变异情况。⒊胸长神经、胸背神经的辨认。小结一、腋腔㈠各壁特点⒈前壁：⑴可作为打开腋腔的手术入路之一⑵关于锁胸筋膜--定义：锁骨下缘、胸小肌上缘和喙突之间的一层近似三角形筋膜.--腋腔到胸前壁的血管、神经、淋巴管大都穿过锁胸筋膜⒉后壁肌肉间形成两个孔，肱三头肌长头纵行穿过大圆肌、肩胛下肌（前）和小圆肌（后），肱三头肌长头内侧为三边孔：有旋肩胛血管通过；肱三头肌长头与肱骨外科颈之间为四边孔，有腋N及旋肱后血管通过。⒊底：也是进入腋腔的手术入路之一。㈡内容⒈腋动脉，为上肢动脉主干。第一肋骨外缘至大圆肌下缘腋腔内腋动脉位于腋鞘内；在腋腔内，腋动脉及臂丛被腋鞘（由颈深筋膜深层延续而来）所包裹。（一般认为腋V不在鞘内）腋动脉被胸小肌分为三段⑴第一段：第一肋骨外缘至胸小肌上缘的一段。分支：胸最上动脉，分布于第一、二肋间隙前部。⑵第二段：位于胸小肌后方，其内侧、外侧和后方分别有臂丛的内侧束、外侧束和后束。分支：胸外侧动脉：沿胸小肌下缘到前锯肌、乳腺。胸肩峰动脉：分布于胸大、小肌、三角肌和肩峰。⑶胸小肌下缘到大圆肌下缘之间肩胛下动脉：再分为胸背动脉和旋肩胛动脉旋肱前动脉：较细旋肱后动脉：较粗⒉腋V⑴腋V与腋A伴行上肢下垂时，腋V位于腋A前内侧，略有重叠，臂丛位于后方，当上肢外展时，腋V在前，腋A在后，臂丛在最后⑵腋V收纳与腋A各分支伴行的同名V，另有头V⑶腋V壁薄，内无瓣膜，压力低，故损伤后有导致气胸危险。⒊臂丛⑴组成：分5根、3干、6股、3束、5支（经反复合并、组合）5根：由5-8颈N和第一胸N前支组成3干—上干：由C5-6脊N前支合成—中干：C7脊N前支组成—下干：C8和T1脊N前支合成6股：三干均分为前后两支，计6股3束—外侧束：由上、中干的前股合并而成—内侧束：由下干的前股形成—后束：由三个干的后股共同合并而成臂丛的根：位于斜角肌间隙臂丛的干：经过颈后三角臂丛的股：位于锁骨之后臂丛的束：位于腋腔内根、干、股为臂丛的锁骨上部，入腋腔后为其锁骨上部，其中3束先位于腋A第一段后外侧,继而排列于腋A第2段的周围,然后围绕腋A第三段分为若干分支.⑵主要分支及其鉴别⑴肌皮神经：外侧束发出，穿喙肱肌。⑵正中神经：最粗大，由内、外两根合成,在腋A前面位置较浅⑶尺神经：与前臂内侧皮N均自内侧束发出,尺N粗,且靠后,同时在腋V内侧下行的臂内侧皮N，易被误认为前臂内侧皮N,但前者较短,不如后者粗大。⑷桡神经⑸腋神经位置较深,位于腋A的后方，均由后束发出;腋N位于桡N外侧与旋肱后A一起穿四边孔,绕肱骨外科颈布于三角肌肩部皮肤及肩关节等⑹胸长神经：在前锯肌浅面，下降于胸外侧A的后方，支配该肌⑺胸背神经：臂丛后束发出，支配背阔肌，与肩胛下A（胸背A）伴行⑻肩胛下神经：后束发出，支配肩胛下肌和大圆肌。⒋腋淋巴结群有重要意义，不仅是乳腺癌的主要转移途径，也是上肢淋巴回流的必经之地。腋腔淋巴结大部分排列在血管周围，基本上分为五群，以血管分群，按位置命名。⑴外侧群(臂群)位于腋V远侧段周围，收纳上肢大部分的淋巴。手和前臂的感染常先侵及此群淋巴结。⑵前群（胸肌淋巴结）位于前锯肌表面，胸外侧血管周围，收纳乳腺大部分和胸外侧壁及脐平面以上腹壁的淋巴，乳腺癌转移时，常先侵及此群。⑶后群（肩胛下淋巴结）位于肩胛下血管周围，收纳臂上部和背部的淋巴。⑷中央群位置不定，埋藏在腋腔深处脂肪内，它接受上述三群淋巴结的输出管。⑸尖群位于腋腔尖处，锁胸筋膜的深面，腋静脉近侧段周围。收纳上述诸群淋巴结输出管和乳房上部的淋巴管，形成锁骨下干。二、女性乳房㈠淋巴引流途径,乳房具有丰富的淋巴网，输出途径如下⒈大部分淋巴沿胸大肌下缘，经“腋尾”汇入腋窝淋巴结前群；⒉腺中心和内侧部的淋巴，沿肋间隙流向胸骨旁淋巴结。(沿胸廓内血管排列)⒊腺上部的淋巴管，可直接贯穿胸大、小肌，经胸肌间淋巴结汇入锁骨下L结或尖群。⒋少数深淋巴管可沿腹直肌鞘和镰状韧带的淋巴管，到达膈和肝。乳房皮肤的淋巴：与颈、胸、腹壁的浅淋巴管有着广泛的联系。当癌细胞使深部淋巴管发生阻塞时，可出现淋巴逆流，癌细胞经浅淋巴管转移至对侧乳房，甚至腋窝或腹股沟L。㈡乳房的血管供应、神经支配A：⑴来自腋A的胸外侧A和胸肩峰A⑵来自胸廓内动脉的第3-6穿支⑶来自肋间后动脉的第3-7外侧穿支V：回流到相应同名VN：附近的肋间N支配㈢乳腺癌⒈转移途径：主要是沿淋巴转移，即按前述的L回流途径转移到相应的淋巴结⒉也可沿V转移，V一旦受侵犯后，可产生远处转移，乳房的深V回流到腋V，胸廓内V和肋间V，而肋间V与奇V系及椎管内V丛相交通，故乳腺癌晚期，可引起广泛转移。⒊局部浸润：癌细胞可由浅筋膜侵蚀深处的胸大小肌及肋骨。㈣乳腺癌的部分体征与解剖的关系⒈肿瘤表面的皮肤下陷是由于枯贝氏LIG受癌细胞浸润发生纤维缩短，致使牵拉皮肤出现凹陷。⒉乳腺癌表面的皮肤呈橘皮样改变是由于乳房淋巴引流受阻，造成局部皮肤水肿，而毛囊与皮脂腺处的皮肤与皮下组织紧密相接，故水肿不显著，故此处的皮肤形成小的凹陷，看起来如同橘皮。⒊乳头回缩：由于癌浸润致使筋膜纤维相对缩短而牵拉输乳管所致.㈤乳腺脓肿的位置与切开引流⒈因乳房借结缔组织分割成15-20个乳腺叶，每个叶的输乳管都向乳头集中，呈放射状，故脓肿切开引流时，为减少损伤输乳管宜做放射状切口，切记勿切开乳晕。⒉若为深部脓肿，可在乳房下方与胸壁交界处的皮肤作弧形切口，使脓液经乳腺与胸大肌之间的间隙引流，此切口可避免损伤过多的腺组织，但要注意把脓腔间的纤维隔破坏，使引流通畅。肩胛动脉网位于肩胛骨周围，由下列动脉彼此吻合而成⒈肩胛上动脉⒉肩胛背动脉（颈横动脉降支）⒊旋肩胛动脉腋A结扎；可在腋A第一段和第三段结扎（第二段有胸小肌覆盖）但第一段位置较深，操作困难第三段位置较浅，操作顺利，可沿腋窝外缘切开，将喙肱肌和肌皮神经向外牵拉，即可显露。从临床观点看，为使腋A结扎后，能形成良好的侧支循环，宜在肩胛下A起点的近侧端结扎较为理想，结扎后的侧支循环由肩胛上动脉、颈横动脉降支与肩胛下动脉、旋肱前后A吻合来完成，仍可使上肢有一定血运。锁骨下动脉分支旋肱后A和腋N旋肩胛A小圆肌大圆肌肌皮n.正中n.臂内侧皮n.尺n.前臂内侧皮n.肌皮n.正中n.腋a.前臂内侧n.臂内侧皮n.尺n.胸最上动脉胸肩峰动脉胸外侧动脉旋肱前后动脉肩胛下动脉