第五章 精神疾病治疗过程的护理

第五章精神疾病治疗过程的护理学习目标1.描述抗精神疾病药物的分类与临床应用。2.识记常见抗精神病药物的不良反应与处理。3.复述应用抗精神病药物治疗期间的护理措施。4.描述电痉挛治疗的适应症个禁忌证。5.描述心理、康复、工娱治疗的护理措施。6.具备为精神病患者在药物治疗、心理治疗中提供专业护理的能力。精神疾病越早接受治疗，痊愈的几率越高。多数精神病人只要治疗得当，给予全面的护理，就能稳定病情，回归家庭和社会。那么，精神疾病如何治疗呢？第一节精神药物治疗过程的护理一、精神药物概述精神药物：是指作用于中枢神经，能影响认知、情感和行为的药物。分类按药理作用：典型（传统）抗精神病药物非典型（非传统）抗精神病药物以临床应用目的为主可分为：抗精神病药抗躁狂药抗抑郁药抗焦虑药（一）抗精神病药物典型精神病药（氯丙嗪、氟哌啶醇）药理作用：主要通过阻断中枢多巴胺2（D2）受体发挥作用非典型精神病药（氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平）药理作用：主要通过阻断五羟色胺2A（5-HT2A）受体和D2受体发挥作用1.临床应用适应症：主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发、人格障碍、心境障碍，控制躁狂发作，以及用于其他具有精神症状的非器质性或器质性精神障碍。禁忌症：严重的心血管疾病，肝、肾疾病，严重的全身性疾病、甲状腺功能亢进/减退、闭角性青光眼，既往有同种药物过敏史者禁用。白细胞过低、老年人、孕妇和哺乳期妇女慎用。2.不良反应与处理（1）锥体外系副作用（抗多巴胺能效应）（2）精神方面的副反应（3）抗胆碱能复反应（4）心血管系统副作用（5）恶性综合症（6）肝脏损害（7）代谢和内分泌副作用（8）造血系统副作用（9）皮肤损害（1）锥体外系副作用（抗多巴胺能效应）药源性帕金森综合症（震颤麻痹综合症）、最常见，在治疗的4—6周出现表现：不能运动、肌张力增高、震颤和植物神经功能紊乱。处理：减少剂量或在剂量不变的情况下加抗胆碱药物（1）锥体外系副作用（抗多巴胺能效应）静坐不能（发生率20%）表现：不能静坐（坐立不安）、静站，不可控制的烦躁不安，踱步或不停活动，严重者会出现焦虑、易激惹处理：给予普萘洛尔（心得安）、地西泮等（1）锥体外系副作用（抗多巴胺能效应）急性肌张力障碍（出现最早）治疗一周内出现表现：肌肉痉挛、各种奇怪动作或姿势处理：肌内注射东莨菪碱或苯甲托品（1）锥体外系副作用（抗多巴胺能效应）迟发性运动障碍（多见于用药几年后，发生率20%）表现：口-舌-颊的不自主运动、肢体的不自主运动。处理：尚无特殊药物治疗，关键在于预防，必要时逐渐减药至停药或换用氯氮平（2）精神方面的副反应主要表现表现：过度镇静（乏力、嗜睡）精神运动性兴奋意识障碍或中枢胆碱能综合症药源性抑郁状态处理：应减药或停药，或加用抗抑郁药。（3）抗胆碱能副作用表现：便秘、排尿困难、口干、心悸、鼻塞、视力模糊、加剧青光眼处理：轻症一般不需要处理，重症患者会出现抗胆碱能危象，应减药或停药，必要时用毒扁豆碱0.5~1mg肌注或静注（4）心血管系统副作用（体位性低血压）表现：以体位性低血压、反射性心动过速较为常见。头晕、眼花、心慌、面色苍白、脉速，晕厥、摔伤和休克。处理：发生体位性低血压时，轻者平卧休息，重者使用a-肾上腺素受体激动剂，禁用肾上腺素，心动过速使用普萘洛尔。（5）恶性综合症（很少见）表现：高热、意识障碍、震颤、肌强直、植物神经功能不稳定，可并发感染、心衰、休克而死亡。处理：立即停用抗精神病药物，同时可使用溴隐亭及肌肉松弛剂等药物，并对症治疗和支持治疗（6）肝脏损害表现：无明显症状，且多能自行恢复处理：立即停药加服保肝药物（7）代谢和内分泌副作用表现：闭经、泌乳、性欲减退、阳痿、射精困难、体重增加，并发糖尿病、高血压等处理：给予对症治疗或换用对代谢和内分泌影响小的药物（8）造血系统副作用表现：最严重的是粒细胞缺乏、罕见溶血性贫血、全血细胞减少和血小板减少症处理：严重者立即停药，如处理不当会造成死亡。（9）皮肤损害表现：过敏、剥脱性皮炎处理：过敏者给予抗过敏药物；剥脱性皮炎，病情严重，一旦出现，立即停药病及时处理（二）抗抑郁药物抗抑郁药主要用于治疗各种抑郁状态和预防抑郁障碍反复发作。三环类和四环类抗抑郁剂（TCA）单胺氧化酶抑制剂（MAOI）新型抗抑郁剂：如选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）1.三环类和四环类抗抑郁剂三环类（丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林）四环类（阿莫沙平、麦普替林）作用机制：抑制突触前膜对去甲肾上腺素（NE）和五羟色胺（5-HT）的回收，对多巴胺（DA）作用小。1.三环类和四环类抗抑郁剂（1）适应症：抑郁症、强迫障碍、焦虑障碍、心境恶劣障碍、心因所致的抑郁、精神分裂症后抑郁、双向障碍抑郁相、慢性疼痛、进食障碍、注意缺陷多动障碍、躯体疾病性抑郁（2）禁忌症：严重的心、肝、肾疾病，癫痫、闭角性青光眼、肠麻痹、尿潴留、孕妇及对TCA过敏者1.三环类和四环类抗抑郁剂（3）不良反应抗胆碱能作用（最常见）神经系统：嗜睡、乏力心血管系统（主要的副反应）其他：体重增加、过敏性皮疹、肝损害、粒细胞减少2.单胺氧化酶抑制剂（MAOI）作用机制：主要通过抑制单胺氧化酶（MAO），减少中枢神经内单胺类递质的破坏，增加突触间隙间内的浓度，起到提高情绪的作用。（1）适应症：主要用于三环类或其他药物无效的抑郁症，对不典型抑郁的疗效可能优于三环类（2）禁忌症：孕妇及哺乳妇女禁用，有心、肝、肾疾病及癫痫、甲亢者慎用。禁止与某些药物联用（3）不良反应及注意事项不良反应：体位性低血压、体重增加、水肿、性功能障碍、失眠、口干，偶见肌阵挛、肌痛、感觉异常注意事项：避免食用富含酪胺的事物3.新型抗抑郁剂选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）作用机制：为选择性抑制突触前膜5-HT及NT的回收，使突触间隙5-HT的含量升高，从而缓解抑郁症状。选择性5-HT及NE回收抑制剂（SNRIs）选择性NE回收剂（NRIS）NE及特异性5-HT能抑郁剂（NaSSA）（1）适应症：抑郁障碍、某些神经症：惊恐障碍、强迫障碍、贪食症（2）禁忌症：孕妇禁用，严重心、肝、肾疾病、老人、儿童慎用，禁止与某些药物联用（3）不良反应：胃肠副反应、性功能障碍（三）抗躁狂药物又称情感（心境）稳定剂，既有治疗躁狂作用，又对双相情感障碍有稳定病情和预防发作。（三）抗躁狂药物1.碳酸锂（1）适应症：躁狂症；双相情感障碍有治疗和预防复发的作用；精神分裂症的情感症状和冲动攻击行为有效（2）禁忌症：肾功能障碍、严重心血管疾病、重症肌无力、急性感染、电解质紊乱；孕妇禁用，老人慎用（3）不良反应早期副作用：乏力、无力、嗜睡、手指震颤、厌食、上腹不适、恶心、呕吐、稀便、腹泻、口干等后期副作用：持续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大、黏液性水肿，手指细震颤。手指粗大震颤提示血药浓度接近中毒水平锂盐中毒先兆：频繁恶心、呕吐、腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、晕眩、构音不清、共济失调、后期出现意识障碍、甚至昏迷、肌阵挛、肌束颤动（4）处理措施锂盐中毒应立即停药和清除过多的锂，大量给予生理盐水或高渗钠盐加速锂的排泄；维持水电解质平衡；严重者给予血液透析2.酰胺咪嗪（卡马西平）（1）适应症：治疗和预防躁狂作用，（2）禁忌症：严重心、肝疾病和对酰胺咪嗪过敏者及孕妇禁用，对糖尿病、青光眼、前列腺肥大、酒精依赖者慎用（3）不良反应恶心、呕吐、口干、倦睡、头晕、头疼、视力模糊、复视、共济失调、反射亢进、肌阵挛，过敏性皮疹、心电图改变、肝功能异常（与剂量有关）血液系统的影响（与剂量无关）3.丙戊酸盐（1）适应症：用于急性躁狂和双相障碍的治疗和预防（2）禁忌症：孕妇禁用；严重肝、胰腺疾病者不宜使用（3）不良反应：胃肠道反应、镇静、共济失调，特发性副作用（四）抗焦虑药物主要用于减轻焦虑、紧张、恐怖，稳定情绪，同时有镇静、催眠、抗惊厥作用的药物。（四）抗焦虑药物1.苯二氮卓类药物（1）适应症：各种神经症、失眠症，伴有焦虑、紧张、失眠、激越的其他精神障碍，轻度抑郁、癫痫、酒精依赖急性戒断的替代治疗。（2）禁忌症：严重心血管疾病、肾脏疾病、药物过敏、药物依赖、妊娠早期、青光眼、重症肌无力（3）不良反应副作用较小，常见呼吸抑制、过度镇静、困倦、嗜睡、头晕、注意力不集中、记忆力下降，长期使用会导致药物依赖，戒断症状2.非苯二氮卓类药物（1）适应症：广泛性焦虑伴有其他情绪障碍者和伴有呼吸系统疾病的焦虑患者（2）禁忌症：孕妇、哺乳期妇女禁用；严重心肝肾疾病者慎用；禁止与某些药物联用（3）不良反应：头晕、头疼、恶心、紧张二、抗精神病药物治疗的护理（一）潜在的护理问题1.潜在危险性伤害2.身体活动性功能障碍3.感知觉改变4.思维过程改变5.营养状况改变，多于身体需要量6.睡眠形态紊乱7.排泄形态改变8.口腔黏膜改变9.性功能障碍10.自我照顾能力缺失（二）护理措施1.建立良好的护患关系。2.改善现存或潜在的健康问题（1）做好药物治疗的卫生宣教（2）密切观察患者用药后的反应（3）加强药物治疗中的基础护理3.认真执行用药制度，保证治疗安全和效果（三查八对）三查：取药时查；换药（抽药）时查；放回药时查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、患者面貌4.做好患者用药的健康指导工作第二节电痉挛治疗过程的护理电痉挛治疗（ECT）：是一种利用短暂适量的电流刺激大脑，引起病人短暂的意识丧失和全身性抽搐发作，以达到控制精神病症状的一种治疗方法。改良电痉挛治疗（MECT）：是在通电治疗前，先注射适量的肌肉松弛剂和麻醉药，然后利用一定量的电流刺激大脑，引起患者意识丧失，从而达到无抽搐发作而治疗精神病的一种方法。一、适应症严重的抑郁状态，有强烈的自伤、自杀行为或明显的自责，自罪者极度兴奋躁动，冲动伤人，药物治疗难以控制的精神病病人精神分裂症有明显自责、自罪、拒食以及紧张性木僵病人对老年人尤其适用，有时比药物还安全；恶性综合症在控制恶性高热后的患者也可以进行治疗二、禁忌症脑器质性疾病、其他增加颅内压的病变及颅内出血有严重心脏和肺部疾病动脉瘤、嗜铬细胞瘤青光眼、视网膜病变严重肝脏疾病三、治疗方法（一）治疗前准备1.获取治疗同意书。2.治疗前应详细进行体格检查和必要的理化检查，包括心电图等。3.每次治疗前半小时监测患者生命体征。4.治疗前至少禁食6小时至8小时，治疗前应排空大、小便。5.在专门室进行治疗，应备齐各种急救药品与器械。6.工作人员至少3名。麻醉师、精神科医师、护士各一名。（二）操作方法（1）患者仰卧治疗台上（2）静注阿托品0.5—1mg（3）静注2.5%硫喷妥钠（4）静注0.9%氯化钠后快速静注氯化琥珀酰胆碱1ml（50mg）后通电（5）通电结束时，在睑面部和四肢肢端抽搐将停止时，用活瓣气囊供氧并加压人工呼吸，直到能够自主呼吸为止。（6）疗程一般为6~12次。四、不良反应呼吸停止暂时性失忆朦胧状态、兴奋不安头昏、头痛、恶心、呕吐五、治疗过程的护理（一）治疗前的护理1.患者的准备（1）获取治疗同意书（2）向患者做好解释（3）治疗前禁食、禁饮、停服抗精神病药一次（4）治疗前监测T、P、R、BP（5）治疗前嘱咐患者排空大小便，防止痉挛发作时便溺在床。2.环境、用物和药品的准备（1）环境安全、清洁，布局合理、通气良好，并有休息观察室。（2）治疗室应宽敞，以利操作。（3）准备急救药物及急救用物。（4）准备治疗前用药。（5）调节仪器。（二）治疗时的护理（1）将患者仰卧在治疗台上，取下发夹、假牙、眼镜、松解领口和腰带，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通，为患者采取相应的姿势。（2）抽搐停止后，撤去肩下纱垫，使头偏向一侧。使患者自主呼吸为止。（3）整理治疗过程，更换用物备用。（三）治疗后的护理（1）患者卧床休息，专人守护，意识未完全恢复前不可离开。（2）发现患者有不适，立即进行处理（3）在患者完全清醒后，给予饮食与药物。第三节其他治疗过程的护