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脑梗死脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。脑梗死如何早期识别脑梗死1检查面部（Face）：让患者笑或者露出牙齿，观察有无面部肌肉减弱，出现一侧面瘫，或者笑脸不对称2检查肢体（Arm）：让患者将双手抬起，观察有无一侧肢体麻木，无力，行走困难3检查说话（Speech）：让患者说话或重复一句话，注意有无口齿不清，言语困难或不能理解4起病时间（time）：询问有无意识模糊或意识障碍，以及突发无法解释的头痛，了解症状、体征最早出现的时间1病因2临床表现3检查4诊断5治疗6护理7健康教育8预后目录脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。病因前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死，占本病的40%～60%，后者称为脑栓塞，占本病的15%～20%。此外，尚有一种腔隙性脑梗死，系高血压小动脉硬化引起的脑部动脉深穿支闭塞形成的微梗死。脑梗死是脑血管病中最常见者，约占75%，病死率平均10%～15%，致残率极高，且极易复发，复发性中风的死亡率大幅度增加1.主要临床症状脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪甚至可以急性昏迷死亡如病变影响大脑皮质在脑血管病急性期可表现为出现癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见临床表现常见的症状有：（1）主观症状头痛、头昏、头晕、恶心、呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。（2）脑神经症状双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难（3）躯体症状肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。1生理状态1.1生命体征、心律、呼吸形态、脉搏氧饱和度、呼吸音。测血压时须测双上肢血压，左右相差≥20mmHg，报告医生1.2GCS、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛情况1.3腹部体征1.4大小便1.5皮肤情况初始评估2进食、营养状况2.1是否需要营养科会诊2.2能否自行进食，吞咽功能、胃纳及饮食情况3活动能力3.1是否需要康复科会诊3.2有无跌倒/坠床的风险4实验室检查CT或MRI结果5心理/社会状态家庭支持，经济状况，宗教信仰6过去疾病、手术史，用药情况7出院计划1GCS、生命体征、瞳孔大小及对光反应、肌力及肌张力变化、言语功能2注意有无意识障碍加深、头痛、呕吐等颅内压升高的表现3脉搏氧饱和度、面色、呼吸频率、节律及呼吸音变化，及早发现肺部感染及呼吸衰竭4有无心律失常，特别是致命性心律失常持续评估5监测血压。发病一周内，如血压不超过220/l20mmHg，一般不作降压处理6血糖（空腹+三餐后2小时x3天），随后根据医嘱监测血糖。血糖11.1mmol/l，需通知医生7注意有无面舌瘫及视物障碍8检查咽反射，评估吞咽功能，了解饮水试验结果9有无精神、情感障碍10大小便情况：有无大小便失禁、尿潴留、便秘11了解辅助检查结果：如胸片(CXR)、头颅CT、CTA、MRI、经颅多普勒超声检查（TCD）、下肢深静脉彩超、心脏彩超等报告及阳性意义；实验室检查：如血常规、出凝血常规、血生化、D—二聚体(DDI)、血同型半胱氨酸、叶酸、VitB12、血液流变学等12评估有无卒中高危因素：如高血压、糖尿病、高血脂、TIA反复发作、吸烟、饮酒史、心脏疾病、肥胖、已有的脑梗塞病史、高同型半胱氨酸血症及代谢综合征等13注意有无肺部感染、压疮、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞、颅内压增高、癫痫、上消化道出血、抑郁等并发症14关注患者及家属的心理状况，对疾病的认识和学习的需要15日常生活自理能力评估16康复的介入及效果1.CT检查CT显示梗死灶为低密度，可以明确病变的部位、形状及大小，但脑梗死起病4~6小时内，只有部分病例可见边界不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小时后才能显示边界较清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶，不易为CT显现，皮质表面的梗死也常常不被CT察觉。增强扫描能够提高病变的检出率和定性诊断率。出血性梗死CT表现为大片低密度区内有不规则斑片状高密度区，与脑血肿的不同点为低密度区较宽广及出血灶呈散在小片状。检查2.MRI检查MRI对脑梗死的检出极为敏感，对脑部缺血性损害的检出优于CT，能够检出较早期的脑缺血性损害，可在缺血1小时内见到。起病6小时后大梗死几乎都能被MRI显示。3.常规检查血、尿、大便常规及肝功能、肾功能、凝血功能、血糖、血脂、心电图等作为常规检查，有条件者可进行动态血压检查。胸片应作为常规以排除癌栓，并可作为以后是否发生吸人性肺炎的诊断依据。4.特殊检查经颅多普勒（TCD）、颈动脉彩色B超、超磁共振血管造影（MRA），数字减影全脑血管造影（DSA）、颈动脉造影，可明确有无颈动脉狭窄或闭塞。根据病因、病史、临床表现和影像学检查确诊。诊断1.急性期一般治疗急性期应尽量卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理，注意水电解质的平衡，如起病48～72h后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。治疗2.脑水肿的治疗（1）甘露醇临床常用20%的甘露醇高渗溶液。甘露醇是最常用的有效的脱水剂之一。（2）10%甘果糖（甘油果糖）可通过高渗脱水使局部代谢改善能降低颅内压和眼压，消除脑水肿增加脑血容量和脑耗氧量改善脑代谢。（3）利尿性脱水剂如呋塞米（速尿）（4）肾上腺皮质激素主要是糖皮质激素，如氢化可的松等，有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用。（5）人血白蛋白（白蛋白）人血白蛋白是一种中分子量的胶体在产生胶体渗透压中起着重要作用有利于液体保留在血管腔内。3.急性期溶栓治疗血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。（治疗期间用药注意事项：1抗凝药与抗血小板聚集药的副作用：如消化道出血、皮下及皮肤出血、牙龈及鼻出血等，出现以上任一种情况，报告医生。2抗凝药皮下注射在腹部脐周5cm以外，注射时不排气、不回抽回血，注射后多按压。3阿司匹林在饭后半小时服用，减少胃肠道反应。4甘露醇快速滴注，防止渗出，按医嘱记尿量或进出量，监测血电解质等。5高同型半胱氨酸血症患者可使用叶酸、甲钴铵、VB6治疗。6脑保护治疗：银杏达莫或银杏叶提取物、吡拉西坦、依达拉奉、马来酸桂哌齐特等，掌握各种药物使用的要求、作用和副作用。银杏达莫配置后6小时内用完。吡拉西坦如用于降颅压，应于10分钟内快速滴注。马来酸桂哌齐特注射液须缓慢滴注，100ml/小时。7胰岛素注射后关注患者进餐情况，密切注意低血糖反应。8降脂药如阿伐他汀钙片，同时有稳定动脉粥样斑块作用。使用时需监测肝功能，注意胃肠道反应。即刻处理1立即汇报医生2吸氧，测生命体征，氧饱和度。3健侧开通静脉通路4根据医嘱抽血查PT、APTT，联系做头颅CT。5暂时禁食，床头抬高30°。6如CT提示为急性缺血性卒中，患者年龄在18-75岁，脑功能损害的体征持续，发病4-5小时内，可考虑静脉溶栓治疗。发病4.5~6小时的患者可考虑行动脉溶栓，后循环梗塞伴意识障碍者时间可延至12小时内。7rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）静脉溶栓治疗护理：raPA剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%（1min），其余剂量连续静滴，60min滴完。治疗中按医嘱进行神经功能评估，血压监测。24小时内不用抗凝、抗血小板药，避免放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，报告医生，紧急进行头颅CT检查，排除脑出血。8动脉溶栓治疗护理：常规脑血管介入术前准备：会阴部备皮及留置导尿等。术后观察生命体征、神志、瞳孔、言语、运动及穿刺局部情况。患者出现头痛、恶心、呕吐、出汗、视物模糊、言语障碍、肢体肌力下降、穿刺局部出血、血肿等临床表现，须报告医生，以及时发现脑水肿、脑出血、脑梗死、脑血管痉挛、穿刺点出血等常见并发症。护理问题/关键点1躯体移动障碍2吞咽困难3交流障碍4颅内压增高5脑疝6抑郁7肺部感染8消化道出血9尿路感染10.压疮11下肢深静脉血栓形成12外伤坠床13气切护理14经鼻胃管/胃肠造瘘管饲护理15教育需求护理1心理护理对有抑郁的患者按医嘱予抗抑郁药物。2饮食2.1吞咽功能正常患者给予低盐低脂饮食，糖尿病患者予糖尿病饮食，戒烟酒。2.2轻度吞咽困难患者，给予半流质糊状饮食。2.3中重度吞咽困难患者，予留置胃管，按医嘱鼻饲2.4一月后仍有吞咽困难，建议胃造瘘，管饲营养液护理措施3体位与活动3.1急性期一周内卧床休息为主，每2小时翻身3.2偏瘫侧肢体处于良肢位，抬高患肢，促进血液回流，防止肿胀（不建议在患肢输液）。3.3双下肢尽量避免输液，以免增加下肢深静脉血栓形成的风险。3.4指导患者及家属进行有计划的肢体功能锻炼4基础护理4.1保持口腔、会阴清洁，必要时口腔、会阴护理每日2次。4.2保持皮肤清洁、干燥、完整。4.3留置导尿管护理5呼吸道护理5.1不推荐常规吸氧，但有下列情况：如脉搏氧饱和度低于95%、意识障碍、呼吸困难、胸闷等，给予鼻导管吸氧，必要时改面罩吸氧。5.2协助翻身、拍背（无禁忌时），鼓励做有效的咳嗽咳痰。5.3对年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压吸引装置，及时吸痰。必要时行气管插管或气管切开术，按气管插管或气管切开护理常规护理。6保持大便通畅。7安全护理床栏拉起，家属陪护，预防跌倒/坠床、拔管、烫伤等意外事件。8根据医嘱监测血压、血糖按缺血性脑卒中临床路径要求，及时汇报处理。脑卒中后，只要不影响抢救，康复治疗可早期开始，保持良肢位、体位变换（翻身）和适宜的肢体被动活动等。主动训练则应在患者神志清醒、生命体征平稳且神经缺损症状不再进展后48小时即可开始。康复期护理1.保持良好的肢体位置2.体位变换3.关节的被动活动4.床上移动训练5.起坐训练康复训练的内容6.坐位平衡训练7.站起和站立训练8.站立平衡训练9.移动训练10.行走训练11.日常生活活动能力训练正确的仰卧势错误地仰卧姿势正确错误正确的病侧卧位正确的健侧卧位1戒烟酒，有规律生活，合理饮食：如低盐、低脂、糖尿病饮食。2防误吸，见预防吸入性肺炎的护理常规。3正确摆放良肢位，被动关节运动，主动运动，康复训练要循序渐进、持之以恒。4安全防范宣教：如防坠床/跌倒、各类管道管理、约束具的使用。健康教育5常用药物作用及副作用：如抗凝药、降纤药、抗血小板聚集药、降压药、降糖药、降脂药等。按医嘱用药，不要擅自停药或改药。6定期门诊复查：血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况，积极控制卒中危险因素，防止卒中再发。7出现头昏、头痛、视物模糊、言语障碍、肢体麻木、无力等症状，及时就诊。8需要配备的仪器及使用方法：如血压计、血糖仪、胰岛素笔等。脑血管病所致的偏瘫，需要持续不断的进行训练。家属可以不断的对病人进行训练和督促。一般脑血管病的运动功能恢复可由发病后数日开始，1—3个月可达到最大程度的恢复。70－90%的病人能重新步行和生活自理，30%的病人能恢复一些工作，24％的患者上下肢活动功能基本恢复。对于年轻的病人的长期预后，研究表明：54%的病人恢复平常的日常生活预后小知识