糖尿病急性并发症

DM并发症急性并发症：低血糖症糖尿病酮症酸中毒（DKA）高糖性高渗状态（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒慢性并发症：大血管并发症：冠心病、脑血管疾病、周围血管病变微血管并发症：视网膜病变、肾病、神经病变糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosisDKA）糖尿病酮症酸中毒（DKA）☛概念☛诱因☛病理生理☛临床表现☛诊断☛治疗☛概念DKA为胰岛素作用不足而引起的组织细胞不能利用Glu的严重状态☛诱因在已知的DM，80%以上有明确诱因1、感染最常见泌感，肺炎，胃肠炎，隐性感染2、心梗肾上腺素脂解、G、酮体生成、糖原分解3、妊娠控制不良或有DKA的育龄妇女，注意有否妊娠4、其他泵失灵或短暂治疗中断发病机理升糖激素降糖激素血糖平衡“跷跷板”学说酮体的生成脂肪酸2CH3COSCoA乙酰乙酰CoA硫解酶HMGCoA合成酶乙酰乙酸HMGCoAβ氧化乙酰乙酰CoA乙酰CoACoASHCoASHHMGCoA裂解酶乙酰CoAβ-羟丁酸β-羟丁酸脱氢酶CO2丙酮羟甲基戊二酸单酰CoA跷跷板学说1971.RogerUnger：DKA为Ins+Glucagon酸中毒+BGGrowthHormoneCortisolInsulinCatecholamineGlucagon肝.脂肪C恶性循环由于Glu不能进入细胞内，即使有能源替代物质，细胞仍处于饥饿状态，继续刺激Glu和酮体的产生。因此，DKA状态是不能靠机体的调控自行缓解的中心环节：胰岛素绝对或相对缺乏只有Ins能激活和动员Glut，将Glu带入细胞内代谢氧化产生能量或合成糖原，终止脂肪细胞库中释放脂肪酸，并限制肝脏产生、释放更多的能量物质（主要是Glu和酮酸）发病机理☛病理生理1InsulinGlucagonFFAGluTFC肝肾骨骼肌Insulin:缺乏主要影响FC、肝、骨骼肌Glucagon:在DKA的发病中起中心作用．在F.C.和肝内促进与Insulin相反的过程．FFA:DKA之基础Ins↓→大量脂肪酸释放入血→酮体↑（肝内）胰高糖素↑，Ins↓→FFA↑→酮体↑☛病理生理2☛病理生理3GluT1~5GluT2:运G出、入肝C，可被Ins降调。DKA时使肝糖输出(2倍)。正常空腹状态，输出G1--2mg/Kg/minGluT4:肌和脂肪C摄取G，大部分GluT4以非活性形式储存于C内。在Ins直接作用下移至C膜上的活性部位。DKA时不能被活化，G的外周利用BG☛病理生理4脂肪C：Ins脂肪C脂解Ins组织内脂酶活性TG水解甘油(糖异生)+FFA(酮体)肝：Glucagon生成大量G和酮体肾：渗透性利尿导致脱水骨骼肌：K+出细胞肾丢K+全身K+，但DKA时血K+常：1、随水分移动，K+被带出C胞外空间2、H+-K+交换，H+胞内，K+胞外3、胞内PO4=丢失，K+丢失，以保持电中性4、正常情况下，Insulin使K+肌肉内，此与其储存糖原、合成蛋白有关5、Ins糖原和蛋白在胞内降解K+移出C6、脱水—GFR——肾排泄K+DM—Aldo——K+☛病理生理5☛临床表现10%为新发病的DM，90%有DM史多尿口渴,停用Insulin，发热，感染，呕吐，腹痛（可能与胃扩张有关），精神混乱或压抑、迟钝、昏迷呼吸有丙酮味，Kussmaul’s呼吸肾前性氮质血症BUN假性Cr(2-3mg/dl)是由于乙酰乙酸的干扰☛诊断Glu13.9~33.3mmol/L）PH7.35HCO3-AG血尿酮（+）阴离子隙（AG）AG＝[Na+]-[Cl-+HCo3-]正常值8～16未测定阴离子：Alb、乳酸、磷酸、硫酸盐、酮体等酮体检测方法：酮体硝普盐反应——只能检测乙酰乙酸、丙酮（丙酮非酸，与AG及DKA的酸中毒无关）β-羟丁酸与酮体检测DMAG↑DKAket强阳性ket阴性组织缺氧和低灌注优先生成β-羟丁酸β-羟丁酸↑丙酮、乙酰乙酸生成↑DKA改善ket强阳性、AG↓提示提示阴离子间隙酸中毒酮症酸中毒:乙酰乙酸乳酸酸中毒:乳酸尿毒症:硫酸、磷酸横纹肌溶解:含硫氨基酸摄入酸及其代谢产物:水杨酸盐，乙烯乙二醇，甲醇，甲醛硫，甲苯.副醛(三聚乙醛)☛治疗目的•加强Ins依赖性组织的葡萄糖利用•逆转酮血症和酸中毒•纠正水和电解质丢失☛治疗措施应用Ins补液纠正电解质失衡诊断和消除诱因注意：水．Na+．Ins．Ｋ+．Ｇ．监护胰岛素1一律选用短效Ins持续小剂量静滴：0.1u/kg/hr优点简单易行，经济有效无迟发低血糖反应方法NS+RI2~8u/ivgtt.h血糖13.9mmol/L左右时5%GS或GNS+RI（Ins:G=1:2~4）酮体转阴后，可过渡到常规治疗静滴停止前1hRI8~12u以防反跳H胰岛素2持续小剂量静滴Ins的理论基础血浆Ins浓度10mu/L，可抑制糖原分解20mu/L，可抑制糖异生30mu/L，可抑制脂肪分解100mu/L，可抑制酮体分解静滴Ins1u/h，血Ins浓度20mu/L5u/h，血Ins浓度100mu/L10u/h，血Ins浓度200mu/L0.1u/kg/h,血Ins浓度100~200mu/L足以饱和Ins受体液体通常推荐用生理盐水500-1000mlNS/h4h250-500mlNS/h4h5%或10%GS(BG250mg/dl时)葡萄糖BG至13.9~15mmol/L，补GDKA治疗不为BG正常，而为逆转DKA状态。Ins对制止F.C.脂解起决定作用，故不应中断G应一直给到进食能提供足够的外源性底物以应付Insulin的作用时碳酸氢盐忧虑1.HCO3-中产生的CO2弥散入C，胞内pH2.氧离曲线移动对组织氧合起负性影响3.致高渗和盐负荷4.低K+的发生率5.脑功能紊乱6.HCO3-从酮酸中再生后致迟发性碱血症pH7.1，不给HCO3-；pH7.1则不一定。临床上，PH7.0时，常常不用。并发乳酸酸中毒或威胁生命的高钾，仍为应用HCO3-的指征钾DKA初期K+常，极少有明显高K+低K+：移出C.，又因渗透性利尿、与酮形成盐而丢于尿中。估计总体缺K+为3~5mEq/Kg治疗中---低K+1.Ins使K+回入肌肉2.血管内G使水带K+进入C3.与C内糖原再储存有关4.酸中毒缩减时K+与胞内H+交换如无肾衰及高K+，有适量的尿即可补钾。磷DKA时移出C外。尿中丢失致总体储备–支持补P：避免低磷的软弱、肌溶解、溶贫、呼吸抑制。可补2,3-DPG，使氧离曲线左移。–补磷不影响后果，不建议常规补。量要小，2.5mg元素磷/Kg，超过6小时。磷酸钾2ml+NS1000ml，输液6h。过量补磷可致严重低钙，手足搐搦胰岛素作用的时间学秒结合于Ins受体受体自动磷酸化受体蛋白酶活化时蛋白合成脂质合成最大的Ins诱导的降调细胞生长分葡萄糖转运活化离子转运活化抑制糖异生刺激糖元合成胰岛素诱导的受体途径激活主要治疗小结胰岛素1.10ui.v.2.0.1u/Kg/hi.v.gtt.3.每1-2h加倍,如G10%或AG/PH无改善4.减量.BG250mg/dl.如AG、PH进行性改善老人肌肉蛋白少，对Ins敏感，速度减半输液1.500-1000mlNS/h4h2.250-500ml½NS/h4h3.5%或10%GS(BG250mg/dl时)钾1.40mEq1h血K+3mEq/L时2.30mEq1h血K+4mEq/L3.20mEq1h血K+5mEq/L并发症肺水肿高脂血症胰腺炎心梗低钾低血糖高氯血症低钙血症特殊情况脑水肿肺水肿DKA治疗中可能发生低O2血症和ARDS，机理不明。可能：过度水化，左心衰，继发于液体治疗的胶体渗透压，特发性肺毛细血管通透性(毛细血管渗漏综合症)高脂血症10%伴严重的高TG，TG1000mg/dl，70%在随访中有高TG。与DKA的急性代谢紊乱有关：Ins敏感的内皮C脂蛋白脂酶不能代谢循环中富含TG的VLDL；脂肪C脂解，TG释放；一些FA从肝流向VLDL高TG血症时实验室测血淀粉酶和电解质可假性，氯化物假性(可掩盖AG酸中毒)胰腺炎腹痛极常见，常随治疗而迅速好转，是DKA的非特异性表现。DKA79%有高淀粉酶血症，48%是胰型淀粉酶心梗可为诱因也可为并发症。为DKA的主要死因，尤为老年。恶心、腹痛、焦虑均可为心梗症状低钾血症输每升液均应测血K+。如Ins0.1u/kg/h，更应常测K+低血糖症BG的正常化比DKA逆转更快。监测BG:qh4q2h4q4h直到改善高氯血症通常出现在DKA的恢复期。如治疗中AG逐渐正常化，则随之而来的高氯性非阴离子间隙酸中毒，无临床意义低钙血症补磷中可发生。不应过量，要慢。补前血钙水平应正常老年DKA死亡率高，老年人并发症因素：1.无发热的脓毒症2.沉默型心肌缺血3.对过大的液体负荷敏感4.肺储备功能5.严重腹部病变，症状不多6.肠缺血7.易脱水DKA中的肾衰DKA又有肾衰的病人，酮酸滞留于体内，有利于HCO3-再生无K+和液体丢失应小心滴注Ins以使G移入C内防止致命性高K+，除需Ins外还要透析输液比一般DKA要少得多脑水肿在儿童占0.7%，成人更少诱因–输注SB过多，缺氧，血糖下降过快常见于血糖已降低，酸中毒改善，昏迷反而加重治疗–脱水剂、DXM恢复原则：1.别停用Ins2.一想进食就应立即给予Ins仍有明显增高的反调H.，数天内仍有相当的IR。停Ins后数小时内BG和酮酸又可升高，回到DKA状态。在输G或进食后仍应继用Ins高糖性高渗状态（HHS）特点以严重高血糖、高血浆渗透压、严重脱水、无明显酮症、伴有不同程度神经系统障碍或昏迷为主的临床综合征发生率约为DKA的1/6--1/10病死率高15%~20%诱因致血糖增高应激升高血糖的药物糖摄入过多合并内分泌病急、慢性肾衰引起脱水水摄入不足失水：胃肠-吐、泻肾脏-利尿,脱水剂透析烧伤症状1、起病缓慢，常被诱发疾病所掩盖2、DM症状加重3、严重脱水，表情迟钝，神志恍惚，定向障碍，肌肉抽动，烦躁/淡漠，嗜睡，渐入昏迷4、少数可呈癫痫样大发作，偏瘫，失语，眼球震颤，肌张力增高，巴氏征（+），体温升高5、早期多尿，晚期少尿、尿闭体征脱水征循环机能不全继发血栓形成应怀疑本病的情况进行性意识障碍，定位体征，明显脱水感染、心梗、手术等应激下，出现多尿摄入过多含糖食物、液体或不适当补糖、应用升糖药物后出现多尿和意识改变水入量不足或失水病史，出现神志障碍或昏迷诊断依据中度脱水，进行性意识障碍、抽搐、昏迷血糖≥33.3，血钠正常或偏高（≥145）血浆渗透压≥350，或有效~≥320尿糖强阳性，尿酮阴性或弱阳性无酮症的可能机制2-DMIns水平低下不如DKA，内生Ins尚能抑制脂肪动员、分解高血浆渗透压可抑制脂肪脂解，减少FFA进入肝脏，肝脏合成酮体减少高血糖本身有抗酮体作用GH↓动员脂肪分解因素缺乏鉴别诊断专科疾病：DKA、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒其他意识障碍的疾病：中风、颅内感染、脑炎、脑瘤其他引起昏迷的疾病：AEIOU--TIPS各种昏迷：A-E-I-O-U，TIPSAlcoholEncephalopathyInsulin(DKA,Hyperosmolar，Hypoglycemic)OverdoseUremiaTraumaInfectionPsychosisSyncope/Seizure治疗补液种类及浓度量速度监测胰岛素电解质纠酸诱因感染最常见合并症维持重要脏器功能补液：种类及浓度低血容量休克者先NS（154mmol/L），在血容恢复、BP回升并稳定、血渗仍高时，改用低渗液BP正常、血Na≥150mmol/L者先0.45~0.6%盐