第十六章 肾功能不全

1第17章肾功能不全RenalInsufficiency2一、肾脏的生理功能不仅排泄代谢废物，清除有害物质而且调节水、电解质和酸碱平衡对维持内环境稳定起重要作用。也能产生和分泌多种生物活性物质如肾素、前列腺素、红细胞生成素等肾脏是重要的排泄、调节和内分泌器官3代谢废物、药物和毒物滞留水、电解质和酸碱平衡紊乱肾内分泌功能障碍肾功能不全一系列临床表现各种病因严重损害肾功能二、肾功能不全的概念4三、肾功能不全的原因(1)肾脏疾病（原发于肾脏的疾病）(2)肾外疾病（继发于全身性疾病的肾脏损伤）5二、肾功能障碍的原因(1)肾脏疾病（原发于肾脏的疾病）(2)肾外疾病（继发于全身性疾病的肾脏损伤）1)损害肾小球为主2)损害肾小管为主3)损害肾间质为主4)其他肾小球肾炎，肾病综合征等急性中毒性肾小管坏死、肾性糖尿病等急性或慢性间质性肾炎肾结石、肿瘤、外伤等6二、肾功能障碍的原因(1)肾脏疾病（原发于肾脏的疾病）(2)肾外疾病（继发于全身性疾病的肾脏损伤）1）全身性循环障碍2)自身免疫性疾病:3)代谢性疾病:4)其他休克、DIC、心衰等全身性红斑狼疮，类风湿性关节炎等糖尿病、淀粉样变性病等肝功能衰竭、重金属或药物中毒等7第一节肾功能不全的基本发病环节8肾小球凭借滤过功能生成原尿，再经肾小管选择性重吸收和分泌的调节而形成终尿。肾脏还能分泌生物活性物质。肾功能障碍可分为三个环节：180L/d99%1.5L/d肾脏的基本结构和功能单位是肾单位(1)肾小球滤过功能障碍(2)肾小管功能障碍(3)肾脏内分泌功能障碍9肾血流量肾小球有效滤过压肾小球滤过膜面积尿成分异常尿量改变(1)肾小球滤过功能障碍肾小球滤过膜通透性GFR(血尿、蛋白尿)10(2)肾小管功能障碍①近端小管功能障碍(肾性糖尿、氨基酸尿、钠水潴留等)③远端小管和集合管功能障碍(钠钾代谢、酸碱平衡紊乱、肾性尿崩症等)②髓袢功能障碍(多尿、低渗尿、等渗尿等)11肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素分泌增加Renin肾性高血压激肽释放减少Kinin前列腺素合成不足PGE2,I2(3)内分泌功能障碍激肽释放酶-激肽-前列腺素系统12促红细胞生成素减少EPO盐酸1,25-(OH)2-D3肾性贫血胃溃疡肾性骨营养不良(3)肾脏内分泌功能障碍灭活甲状旁腺素胃泌素功能减弱1-a-羟化酶减少PTH13第二节急性肾功能衰竭14各种原因短期内（数小时至数天）引起肾泌尿功能急剧下降，机体内环境出现严重紊乱的病理过程。多数病人少尿或无尿部分病人尿量可不减少，称为非少尿型急性肾衰概念中心环节：GFR显著降低临床表现：水中毒、氮质血症、高血钾、酸中毒15肾脏血液灌流量急剧减少所致。恢复灌流即可恢复功能。又称功能性肾衰肾实质病变所致又称器质性肾衰包括：急性肾小管坏死（肾缺血或肾毒物）肾本身疾病（肾小球肾炎，肾盂肾炎等）肾以下尿路（即从肾盏到尿道口）任何部位梗阻引起一、病因和分类(l)肾前性肾衰（PrerenalFailure）(2)肾性肾衰(IntrarenalFailure)(3)肾后性肾衰(PostrenalFailure)16导致ARF的机制主要涉及二个方面肾小球因素肾小管因素二、发病机制1.肾血流减少（肾缺血）2.肾小球病变1.肾小管阻塞2.原尿回漏174）肾血管内凝血2）肾血管收缩3）肾毛细血管内皮细胞肿胀1.肾小球因素·肾血流减少肾缺血肾中毒缺氧或肾毒物ATP↓Na+-K+泵↓→细胞钠水潴留纤维蛋白原↑血粘度↑红细胞血小板集聚，白细胞粘附嵌顿1）肾灌注压下降BP50~70，肾血流失去自身调节交感-肾上腺髓质系统兴奋肾素-血管紧张素系统激活前列腺素产生减少内皮素合成增多肾血流↓→GFR↓181.肾小球因素·肾小球病变急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等滤过面积减少GFR降低19缺血、毒物→肾小管内皮细胞坏死，基底膜破裂少尿无尿压迫肾小管压迫肾毛细血管反流入间质→肾间质水肿原尿回漏滤过的血红蛋白、肌红蛋白和坏死脱落的内皮细胞形成管型肾小管阻塞囊内压升高GFR有效滤过压下降加剧小管阻塞加剧肾缺血2.肾小管因素20典型的发病过程一般经历三个时期：多尿期恢复期少尿期少尿常在肾受损后1～2日内发生，持续数天至数周。持续愈久预后愈差。三、发病过程及功能代谢变化211、尿的变化②低比重尿（常固定于1.010~1.020）③尿钠高（30～40mmol/L）④尿/血肌酐比值降低（10:1）⑤血尿、蛋白尿、管型尿①少尿(400ml/d)或无尿(100ml/d)尿量变化（一）少尿期尿成分改变22功能性与器质性ARF尿变化的比较功能性ARF器质性ARF尿比重l.020l.0l5尿渗透压400mmol/L350mmol/L尿Na+20mmol/L30(40)mmol/L尿/血肌酐比值40:110:1尿蛋白阴性或微量+~++++尿沉渣镜检轻微显著（细胞/管型）（一）少尿期甘露醇利尿效应佳差232、水中毒3、高钾血症最危险并发症，可致心室纤颤或停搏原因：①排出；②组织损伤和分解代谢增强；③酸中毒可致脑水肿、肺水肿和心力衰竭原因：排出，内生水（一）少尿期4、代谢性酸中毒可抑制心血管和CNS功能，促进高血钾原因：①排出；②肾小管排酸保碱；③分解代谢产酸24血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物质(NPN)的含量显著增高。其中以尿素氮(BUN)和肌酐为主原因：肾排泄功能障碍感染中毒、组织创伤等所致蛋白质分解增强5、氮质血症（一）少尿期25患者若能安全度过少尿期，则肾小管内皮细胞可望再生，并使肾功能逐渐恢复。尿量逐渐增加（400ml/d)是肾小管内皮细胞愈合的信号，并提示多尿期的开始。随后，尿量将与日俱增，约5～7天达高峰，3-5L/day。多尿期一般可持续1~2周。（二）多尿期26(1)肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复(2)新生的肾小管上皮细胞浓缩功能尚未成熟.(3)肾小管完整性恢复，间质水肿消退，阻塞解除(4)少尿期遗留的高浓度代谢产物发挥高渗利尿作用多尿的机制（二）多尿期27早期由于GFR尚未完全恢复氮质血症、高血钾和酸中毒仍可存在后期因过度利尿又可出现脱水、低血钾和低血钠显然，本期尚未脱离危险，切勿掉以轻心（有报道约25％急性肾衰患者死于多尿期）临床注意（二）多尿期28随着肾功能的恢复，各项指标逐渐正常，但肾小管功能需数月或更长才能完全恢复。能否完全复原取决于原发病的性质及严重程度，也与年龄、并发症和治疗是否得当有关少数病人因小管上皮细胞和基底膜破坏严重，出现纤维化而转为慢性肾衰。（三）恢复期29l、慎用对肾脏有损害的药物2、积极治疗原发病和并发症纠正高血钾，透析治疗等3、饮食和支持疗法4、针对发生机制的治疗自由基清除剂，RAAS阻断剂等四、防治原则30第三节慢性肾功能衰竭31泌尿功能障碍/内环境紊乱（代谢产物和毒物潴留水、电解质和酸碱平衡紊乱）出现一系列临床症状各种慢性肾脏或与肾脏相关的疾病）慢性肾功能衰竭肾单位慢性进行性破坏残存肾单位不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定323.尿路慢性阻塞一、慢性肾衰病因1.肾脏疾病2.肾血管疾病慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎等高血压性、糖尿病性肾小动脉硬化尿路结石、前列腺肥大、肿瘤等33肾功能不全代偿期肾功能衰竭尿毒症肾衰临床临床表现无症状内生肌酐清除率占正常值的％失代偿期255075100二、慢性肾衰发展进程34三、慢性肾衰发病机制1.健存肾单位学说2.肾小球过度滤过学说3.矫枉失衡学说4.肾小管高代谢学说慢性肾衰时大部分肾单位遭到破坏功能完全丧失；“残存”或“健存”肾单位则发生代偿性肥大和滤过增强，以维持内环境的稳定。随着健存肾单位逐渐减少，病情逐渐走向失代偿。健存肾单位的多少是决定慢性肾衰发展的重要因素。35三、慢性肾衰发病机制1.健存肾单位学说2.肾小球过度滤过学说3.矫枉失衡学说4.肾小管高代谢学说慢性肾衰时由于大部分肾单位遭到破坏使“残存”肾单位过度灌注和过度滤过，可导致肾实质细胞凋亡、肾小球纤维化和硬化，使健存的肾单位越来越少，促进肾功能衰竭。36三、慢性肾衰发病机制1.健存肾单位学说2.肾小球过度滤过学说3.矫枉失衡学说4.肾小管高代谢学说当某物质(如磷)因GFR↓而在体内增多时(高血磷)机体可能产生另一种物质(PTH)以对抗之(促进磷排泄使高血磷得到纠正)。但随着GFR的日渐降低血磷仍趋升高，促使PTH更多产生，过高的PTH不仅不能纠正高血磷，反而影响其他系统的功能，从而加重了病情，称为“矫枉失衡”。37三、慢性肾衰发病机制1.健存肾单位假说2.肾小球过度滤过假说3.矫枉失衡假说4.肾小管细胞和间质细胞损伤假说慢性肾脏疾病时肾小管和间质均受损害，肾间质的损伤更甚，在慢性肾衰的发病中起重要作用38三、慢性肾衰发病机制1.原发病的作用2.继发性进行性肾小球硬化3.慢性缺氧和肾小管间质性损伤肾功能丧失的机制炎症、缺血、免疫反应、尿路梗阻等高血压、高血脂、促炎因子和生长因子、系膜细胞增殖等都参与了肾小球硬化和间质纤维化的发生慢性缺氧致肾小管间质损伤是终末期肾脏疾病的最后共同转归39四、慢性肾衰功能和代谢变化1.泌尿功能障碍2.氮质血症3.酸碱平衡和电解质紊乱4.肾性高血压5.肾性骨营养不良6.出血倾向7.肾性贫血401.泌尿功能障碍(1)尿量的变化：①夜尿：CRF早期变化②多尿：常见变化（＞2000ml/24h）③少尿：CRF晚期表现机制：①残存肾单位代偿性血流↑GFR↑→原尿流速增快②原尿中溶质（尿素等）↑→渗透性利尿；③髓袢受损→髓质高渗不能形成→浓缩功能减低。这种多尿是水重吸收减少所致，并不代表排泄功能改善，由于健存肾单位日渐减少，内环境紊乱仍逐渐加重。411.泌尿功能障碍(1)尿量的变化：①夜尿：CRF早期变化②多尿：常见变化（＞2000ml/24h）③少尿：CRF晚期表现机制：晚期肾单位大量破坏，尽管单个肾单位产尿仍多总尿量仍然减少42出现蛋白质、红细胞、白细胞及管型(2)尿渗透压的变化早期－低渗尿（浓缩能力减退而稀释功能正常）(3)尿成分的变化1.泌尿功能障碍晚期－等渗尿（浓缩和稀释功能均丧失，尿渗透压接近血浆1,008~1.012）正常：1.003～1.030对水的调节能力差，不能适应水负荷的突然变化432.氮质血症成分：(1)血浆尿素氮（BUN）(2)血浆肌酐(Cr)定义：血浆中含氮代谢终产物NPN40mg/dl并非反映肾功能变化的良好指标：①GFR减少50％以上时才开始升高②受外源性(食物蛋白)和内源性(感染、消化道出血)的影响442.氮质血症成分：(1)血浆尿素氮（BUN）(2)血浆肌酐(Cr)定义：血浆中含氮代谢终产物NPN40mg/dl来源于肌肉磷酸肌酸的分解，不受蛋白摄入的影响。由于尿肌酐仅来自肾小球滤过，肾小管既极少分泌也不重吸收，故肌酐清除率(CCr)能较好反映GFRCcr=尿中肌酐浓度×每分钟尿量/血浆肌酐浓度45(1)钠水代谢障碍(3)镁代谢障碍3.酸碱平衡和电解质紊乱(2)钾代谢障碍肾脏调节钠水平衡的能力下降，代偿期尚能维持正常，晚期易发生低钠或钠水潴留。虽然调节能力下降，只要尿量不减血钾尚能维持正常。晚期因少尿或酸中毒常发生高血钾。GFR30ml/min时可出现高镁血症46(4)钙和磷代谢障碍3.酸碱平衡和电解质紊乱1)高磷血症GFR↓→排磷↓①→[P]↑→[Ca]↓→PTH↑抑制肾小管对磷的重吸收②促进骨释放磷③晚期(GFR30ml/min):②＜①→[P]↑③↗早期(GFR30ml/min):②≥①→维持血磷正常20515L②①1001040703030NE①②47(4)钙和磷代谢障碍3.酸碱平衡和电解质紊乱2)低钙血症①血磷↑→[Ca2+]·[P]常数不变→血钙↓②1-羟化酶↓→1,25-(OH)2-D3↓③血磷↑→磷酸根从肠道排出↑与食物中钙结合成磷酸钙④晚期血中毒物潴留→损伤小肠黏膜钙吸收↓483.酸碱平衡和电解质紊乱(5)代谢性酸中毒2）继发PTH增多抑制碳酸酐酶活性近端肾小管泌H+和重吸收HCO3ˉ↓1）GFR↓↓→酸性代谢产物不能排出3）肾小管上皮细胞产NH