搜索
缺血性脑卒中病因分型及发病机制诊断周立春首都医科大学附属北京朝阳医院病例摘要-病史•患者李某某，男性，54岁。•主诉：发作性右侧肢体无力、麻木1天，于2017-5-27日收入院。•现病史：入院1天前安静状态下无明显诱因出现右侧肢体无力，下肢可行走，上肢可持物，伴右侧肢体麻木，症状持续约5分钟完全缓解。•既往及个人史：高血压病史10年，最高180/110mmhg，未用药、未监测；高脂血症病史，未用药，未监测。否认糖尿病、心脑血管病史，否认吸烟史。•家族史：无特殊。病例摘要-病史•入院查体：血压162/107mmhg(左侧）、160/100mmhg（右侧）。神经系统查体未见明显局灶定位体征。主要诊断-定位诊断右侧肢体无力右侧肢体麻木定位诊断定性诊断主要诊断-定性诊断•急性缺血性脑血管病•高血压3级很高危组短暂性脑缺血发作（TIA）中国高血压防治指南2010修订版合并脑卒中临床并发症危险分层ABCD2评分（总分0-7分）得分A年龄≥60岁1B血压≥140/90mmHg1C临床表现单侧肢体无力2有言语障碍而无肢体无力1D症状持续时间≥60分钟210-59分钟1D糖尿病：口服降糖药或应用胰岛素治疗1ABCD2评分0-3分判定为低危人群，4-5分为中危人群，6-7分为高危人群。治疗•阿司匹林肠溶片100mg•瑞舒伐他汀钙10mg•叶酸、维生素B6、维生素B12降低HCY•改善循环治疗•发病第6天，5-31日时苯磺酸氨氯地平5mg，血压波动在130-140/70-90mmhg。辅助检查•三大常规未见明显异常•凝血六项：正常范围•糖化血红蛋白：5.41%•血生化:GLU:5.40mmol/L,TC:5.04mmol/L,TG:2.09mmol/L,LDL-C:2.63mmol/L,ALT:9.7U/L,AST:18.1U/L,CK:71.5U/L,HCY：20.06umol/L。辅助检查•心电图：心率84次/分，窦性心律•心脏彩超：未见明显异常•颈部血管B超：右侧颈总动脉粥样硬化斑块（中低回声），较大8.2*1.7mm•锁骨下动脉B超：右侧锁骨下动脉起始端粥样硬化斑块（混合回声）•TCD：脑动脉硬化血流改变。辅助检查阿司匹林及氯吡格雷片DNA位点检查•该患者CPY2C19酶活性表达弱，理论上认为使用常规剂量75mg/d的氯吡格雷有一定抵抗风险•该患者GPⅢaPLA1/A2、PEAR1、PTGS1均为野生纯合型，对阿司匹林应答较好辅助检查头颅MRA辅助检查于6月6日，住院第11天行DSA检查：左侧MCA起始端中度狭窄。天（6-7日），拆除绷带，准备安排出院。患者病情住院第13天起，（6月8日-10日）日出现发作性右侧肢体无力伴言语不清，第13天发作2次，第14天发作6次，第15天发作3次。共发作10余次，每次症状持续不到5分钟基本完全缓解。辅助检查6月8日及10日复查两次头颅CT未见明显异常辅助检查血栓弹力图•普通检测结果显示：凝血因子活性正常，纤维蛋白原功能正常，血小板功能正常：R值为8min，MA为60.9.•血小板图检测结果显示：ADP的MA值为48.5，ADP抑制率为22.6%，AA抑制率为78.7%。•与阿司匹林及氯吡格雷DNA位点检测一致。治疗调整•阿司匹林100mgqd•氯吡格雷75mgqd（6月8日）→替格瑞洛90mgbid（6月10日）•瑞舒伐他汀钙10mg→15mg→20mg•低分子肝素钙0.4mlq12h（6月10日）•羟乙基淀粉500mL（6月8日）•继续改善循环等治疗根据DNA位点检查及血栓弹力图检查结果抗栓抗凝治疗调整治疗调整231阿司匹林肠溶片100mgqd瑞舒伐他汀钙10mgqd阿司匹林肠溶片100mgqd+氯吡格雷75mgqd+瑞舒伐他汀钙15mgqd阿司匹林肠溶片100mg+替格瑞洛90mgbid+低分子肝素0.4mlq12h+瑞舒伐他汀钙20mgqd辅助检查血栓弹力图•普通检测结果显示：凝血因子活性正常，纤维蛋白原功能正常，血小板功能正常：R值为6.4min，MA为64.8.•血小板图检测结果显示：ADP的MA值为21.4，ADP抑制率为76.3%，AA抑制率为90.9%。辅助检查预后及转归•自6月10日起---未再有言语不清及肢体无力症状发作。•目前神经系统查体大致正常。•2周后随诊神经系统查体大致正常诊断及发病机制大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他原因原因不明粥样硬化血栓性穿支闭塞动脉到动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合型缺血性卒中核心问题和对应评估基于病因和发病机制的治疗病史询问体格检查结构影像学评价脑血管影像评价心源性卒中相关评价病因和发病机制评估预测预后评价背景目前国际上基于病因学的缺血性卒中分型TOAST（1993年）南伦敦改良-TOAST（英国2001年）SSS-TOAST（美国2005年）韩国改良-TOAST（韩国2007年）CISS-TOAST（中国2009年）1993-美国－TOAST2001－英国－改良TOAST2005-美国－SSS-TOAST2007-韩国－改良TOAST2009-中国－CISS-TOAST中国缺血性卒中分型(CISS)CISS缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能病因分型—大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化血栓形成-定义•所有都必须同时符合以下三项基本条件：1.与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或50%但有易损斑块证据)2.在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶3.有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据卒中危险因素定义：男性45岁或女性55岁、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、正在吸烟或戒烟未满5年者。系统性动脉粥样硬化包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。与梗死病灶相对应颅内或颅外大动脉粥样硬化狭窄50%或有易损斑块证据大动脉粥样硬化肯定很可能同时符合以下条件：排除了仅限于某一穿支动脉供血区孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶类型不合并心源性栓塞证据并排除了其他肯定的病因同时符合以下条件：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶不考虑梗死病灶大小其父动脉存在大动脉粥样硬化闭塞/狭窄不合并心源性栓塞证据可能1.穿支动脉孤立梗死灶--------2.累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶--------3.无论何种类型的梗死灶-----4.无论何种类型的梗死灶------病因分型—心源性粥样硬化血栓形成心源性肯定可能很可能肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型心源性-必要条件•必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎和凝血系统疾病等。心源性肯定很可能1.心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。2.心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞1.双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。2.累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据，不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。可能1.心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），尚未进行颅内外大动脉病变的血管影像学检查。2.合并心源性脑栓塞的低危证据，55岁不明原因的缺血性卒中/TIA。病因分型—小/微血管病粥样硬化血栓形成心源性小/微血管肯定可能很可能肯定可能很可能粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型小/微血管病•这里主要指常见原因的小血管病，不常见原因的小血管病归类到其它原因中。•根据不同的病理改变，小血管病分成两类–一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变–另一类是穿支主干的动脉粥样硬化穿支主干粥样硬化微小动脉玻璃样变150-300微米30-150微米微小动脉玻璃样变•必须同时符合以下五项基本条件：–与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；–有至少一个以上卒中危险因素；–无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；–无心源性栓塞证据；–该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或50%但有易损斑块证据）微小动脉玻璃样变肯定很可能同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；必须符合常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一；有系统性动脉粥样硬化证据。可能1.直径1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。2.直径1.5cm，无论是否存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。穿支小动脉粥样硬化•必须同时符合以下五项基本条件：–与临床症状相吻合的穿支动脉区急性梗死灶；–至少有一项卒中危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；–无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；–无心源性栓塞证据；–该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或50%但有易损斑块证据）穿支小动脉粥样硬化肯定很可能同时符合以下条件：直径1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；同时符合以下条件：直径1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一；可能同时符合以下条件：直径1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；病因分型—其他病因和原因不明粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能其他病因•必须有一个少见病因，以及没有卒中的其他病因。其他病因肯定很可能同时符合以下条件：有特殊的疾病，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕见原因。也已经排除了心源性栓塞和大动脉粥样硬化。有特殊病变的肯定证据，并在时间和部位上与脑梗死的发生密切相关，如心脏和动脉手术、心血管介入治疗可能上述特殊病因也未完全确诊，又缺乏心源性或动脉粥样硬化证据分型—大动脉粥样硬化发病机制粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能病因不确定•无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。•难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。难分类病因举例•病人同时有低危心源性栓塞和穿支动脉孤立梗死灶•孤立穿支梗死灶，同侧父动脉正常，供血动脉有粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或50%但有易损斑块证据），但无动脉粥样硬化危险因素或系统性动脉粥样硬化证据•心源性栓塞高危证据，穿支动脉急性孤立梗死灶，没有与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或50%但有易损斑块证据）•一侧颈内动脉系统或仅限于后循环的多发梗死灶，存在与急性梗死灶相对应或能解