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神经系统检查与定位神经系统查体一般查体神经科查体神经科查体与定位一、意识状态二、高级神经功能三、颅神经四、运动系统五、姿势与步态六、共济运动七、感觉系统八、反射检查九、自主神经功能一、意识状态意识指中枢神经系统对内、外环境刺激所做出的应答反应能力，该能力减退或消失就意味着不同程度的障碍。（一）、意识障碍的程度按照意识障碍严重程度临床表述为：嗜睡(somnolence)、昏睡(stupor)、昏迷(coma)：分浅昏迷和深昏迷。意识障碍的程度嗜睡昏睡昏迷浅昏迷深昏迷（二）、特殊类型意识障碍1．去皮层综合征：患者无意识睁眼、闭眼，对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的的动作，光反射、角膜反射存在，四肢肌张力升高。去皮层强直(decorticaterigidity)：上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变。去大脑强直(decerebraterigidity)：表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，见于中脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖。2．无动性缄默(akineticmutism)：患者对外界刺激无意识反应，缄默不语，四肢不能活动，肌张力低，无锥体束征，可有无目的的睁眼或眼球运动，睡眠-觉醒周期可保留或有改变，伴有自主神经功能紊乱。为脑干上部或丘脑的网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致。3.闭锁综合征(Locked-insyndrome)：由于桥脑基底部的皮质核束和皮质脊髓束双侧受损引起患者几乎全部运动功能丧失，患者不能言语、不能吞咽、不能活动，但意识清楚并能以睁眼闭眼或用眼球的的上下活动与周围建立联系。闭索综合征为意识清醒，需与昏迷鉴别。4.谵妄(delirium)状态有明显的定向力障碍，注意力涣散，躁动不安，对环境事物发生误解，理解、判断、记忆都受影响，伴有幻觉并恐怖，常产生紧张恐惧、伤人或自伤。二、高级神经功能检查（一）记忆力既刻记忆+短期记忆长期记忆（近事遗忘）（远事遗忘）海马颞叶（一）记忆力既刻记忆+短期记忆长期记忆（近事遗忘）（远事遗忘）海马颞叶（二）定向力时间定向地点定向人物定向（三）计算力一般计算逻辑计算角回额叶外侧面（四）注意和理解力额叶外侧面（五）语言检查1.语言表达能力检查自发言语是否减少，回答问题，复述（模仿语言），2.语言理解能力执行口头命令，单词的听辨认3.书面文字理解能力，阅读，朗读文字命令并执行动作4.写能力检查书写，抄写，听。言语功能障碍：分失语症和构音障碍失语症是脑损害所致的语言交流能力障碍，即后天获得性的对各种语言符号的表达及认识能力的受损或丧失。患者在意识清晰、无精神障碍及严重智能障碍的前提下，无视觉及听觉缺损，也无口、咽、喉等发音器官肌肉瘫痪或共济运动障碍，却听不懂别人及自己的讲话，说不出要表达的意思，不理解也写不出病前会读会写的字句等。依据失语症的临床特点和病灶部位将失语分为皮质性失语、经皮质失语、皮层下失语。皮层性失语：①运动性失语（motoraphasia）又称表达性失语或Broca失语：表现为不能说话,或只能讲一两个简单的字词,能理解别人的语言,也能理解书写的文字,但不能正确读出。额下回的后部②感觉性失语（sensoryaphasia）又称听觉性失语或Wernicke失语：不能理解别人的语言，自己讲话流利，但内容失常，用词不当，答非所问。能书写，内容错误。颞上回的后部③失写(agraphia)又称书写不能：无手部肌肉的瘫痪，不能书写或写出也错误。额中回的后部④失读(alexia)无失明，但丧失对视觉符号的识别，对词句、图画不认识。顶叶的角回⑤命名性失语(nominalaphasia）又称遗忘性失语：对人和物品名的称呼能力丧失。颞中、下回的后部。构音障碍:是神经系统器质性疾病引起的发音不清而用词准确。1.上运动神经元损害言语含糊不清，唇音和舌音受影响最重。2.下运动神经元损害舌音不清，咽部和声带麻痹。3.基底节损害言语节律缓慢，音节紊乱。4.小脑系统损害吟诗样语言5.肌肉病变(六)、失用症失用指脑部病变时患者无任何运动麻痹、共济失调、肌张力障碍和感觉障碍，也无意识及智能障碍等原因，在企图作出有目的或细巧的动作时不能准确执行其所了解的随意性动作。检查方法给患者梳子、手电等，运用。或模仿动作。失用症分类双侧性失用，一侧性失用。病变缘上回，胼胝体。(七)、失认症脑损害时患者无视觉、听觉、触觉、智能及意识障碍等而不能通过某一种感觉辨认以往熟悉的物体，但能通过其他感觉通道进行认识。视觉失认（双侧枕叶）：听觉失认（优势半球颞叶）：触觉性失认（顶下小叶）：体像障碍（非优势半球顶叶）：Gerstmann手指失认；左右失定向；失写；失算。病变：角回三、颅神经检查与临床症状（一）嗅神经(Ⅰ)（二）视神经(Ⅱ)1.视力远视力(distantvision)近视力(nearvision)2.视野(visionfield)：手动法。相距60-100cm，相对眼。正常范围：向内约60°，向外90°-100°，向上约50°-60°，向下60°-75°视野缺损⑴视神经：⑵视交叉（opticchiasma）⑶视束（optictract）⑷视辐射（opticradiation）⑸枕叶视中枢：3.眼底：眼底镜使用。正常眼底视神经乳头呈圆形、边缘清楚、颜色淡红、生理凹陷清晰，黄斑，动静脉比例为2:3。原发性视神经萎缩（opticatrophy）:视乳头苍白、边界鲜明、筛板清楚。视乳头水肿（papilledema）:视乳头充血、边界模糊不清，晚期继发性视神经萎缩，视乳头苍白,边界不清，不能窥见筛板。Foster-Kennedy综合征：常见于额底部肿瘤，表现为病变同侧原发性视神经萎缩病变对侧视乳头水肿。(三）动眼神经、滑车神经、外展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）共同支配眼球运动1.外观：眼睑下垂，眼球内陷2.眼球运动：是否有运动受限、眼球震颤、复试3.瞳孔及反射：瞳孔大小、形状、位置。正常瞳孔直径3-4mm，圆形，边缘整齐。直接光反射，间接光反射。4.调节反射眼肌麻痹：1.周围性眼肌麻痹（peripheralophthalmopligia）：①动眼神经麻痹：表现为上睑下垂、外斜视、眼球不能向上、向内及向下运动。眼内肌麻痹表现为瞳孔散大、光反射及调节反射消。②滑车神经麻痹：很少见，表现为眼球向外下方运动受限。③展神经麻痹：外展神经麻痹呈内斜视。2.核性眼肌麻痹（nuclearophthalmopligia）：指眼球运动神经核受损所致眼球运动障碍，病变常累及临近周围结构。3.核间性眼肌麻痹（internuclearophthalmopligia）：是连接动眼神经内直肌亚核和外展神经核之间的内侧纵束病变，常表现一个眼外展正常，另一个眼内收不，但两眼内直肌的内聚运动正常。4.核上型眼肌麻痹（suppernuclarophthalmopligia）①双眼同时受损，②无复视，③麻痹眼肌的反射运动存在。刺激性病变双眼向病灶对侧同向偏斜；破坏性病变双眼注视病灶侧。瞳孔改变⑴瞳孔散大⑵瞳孔缩小⑶瞳孔光反射⑷调节反射异常⑸艾迪瞳孔（Adie）又称强直性瞳孔：表现为一侧瞳孔散大，强光照射瞳孔缓慢收缩，光照停止后瞳孔缓慢散大。⑹阿罗瞳孔：对光反射消失而调节反射存在。中脑顶盖前区病变引起。多见于神经梅毒。⑺霍纳征（Hornersign）：一侧瞳孔缩小、睑裂变小、眼球内陷、同侧面部少汗。见于颈上交感神经或脑干网状结构交感纤维损害。（四）三叉神经（Ⅴ）：1.感觉功能2.运动神经3.反射：①角膜反射（cornealreflex）②下颌反射三叉神经损害出现同侧面部感觉障碍，咀嚼肌麻痹，张口时下颌向患侧偏斜。（五）面神经（Ⅶ）：观察：额纹、眼裂、鼻唇沟、口角是否对称检查：皱额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮、吹口哨。味觉检查。⑴周围性面神经麻痹⑵中枢性面瘫周围性面神经麻痹（六）、位听神经(Ⅷ)：1.蜗神经：Rinne试验Weber试验。⑴耳聋（deafness）传导性耳聋神经性（感音性）耳聋中枢性耳聋⑵耳鸣（tinnitus）传导性耳聋和感音性耳聋的音叉试验结果音叉试验正常传导性耳聋感音性耳聋Rinne试验ACBCBCACACBC两者缩短weber试验居中偏患侧偏健侧⒉前庭神经前庭神经受损⑴眩晕（vertigo）⑵眼球震颤（nystagmus）中枢性眩晕和周围性眩晕的鉴别诊断中枢性眩晕周围性眩晕植物神经的症状轻重耳鸣无常有眩晕持续时间长短眩晕程度轻重三偏症状一致不一致中枢系统症状有无（七）舌咽神经、迷走神经（Ⅸ、Ⅹ）：1.运动：声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难。悬雍垂偏斜。2.感觉：软腭、咽后壁3.味觉：舌后1/3味觉4.反射：①咽反射（gagreflex）②眼心反射（oculocardiacreflex）③颈动脉窦反射（carotidsinusreflex）异常：一侧舌咽神经和迷走神经受损时症状较轻，张口时可见瘫痪一侧的软腭弓较低，腭垂偏向健侧，发“啊”音时健侧软腭上抬正常，病侧受限，腭垂偏向健侧更明显。病侧咽部感觉缺，咽反射消失。（八）副神经（Ⅺ）转颈、耸肩，胸锁乳突肌、斜方肌。副神经受损：可出现胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪、萎缩（九）舌下神经：观察舌在口腔内的位置及形态；伸舌观察是否有舌肌偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。核上性：伸舌向病灶侧偏斜核下性：病侧舌肌萎缩核性：病侧舌肌萎缩伴肌束颤动。四运动系统检查与定位(一)运动系统检查要注意肌营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势及步态。肌力采用0-5级的六级记录法：0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生运动2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常5级：正常肌力常用的轻瘫检查法：上肢轻瘫试验①上肢平伸试验②手指肌力试验③轻偏瘫侧小指征下肢轻瘫试验①外旋征②小腿下垂试验③下肢下垂试验运动系统损害症状(一)瘫痪瘫痪是指随意运动功能减低或丧失，是神经科常见症状。按照受损部位分为痉挛性瘫痪（上运动神经元瘫痪）和弛缓性瘫痪（下运动神经元瘫痪）。上运动神经元瘫痪：皮层型内囊型脑干型脊髓型下运动神经元瘫痪：脊髓前角前根神经丛周围神经上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断体征上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布肢体为主肌群为主肌张力增高，呈痉挛性瘫痪降低，呈迟缓性瘫痪腱反射增强减低病理反射有无肌萎缩无或轻度废用性萎缩明显肌束颤动无可有神经传导正常异常失神经电位无有(二）、不自主运动不自主运动是指患者在意识清醒状态下出现的不能自行控制的骨骼肌不正常运动。为基底节病变所致。常见的不自主运动有：1．静止性震颤：为一定部位肢体的不自主的节律性颤动，静止时出现或加重，活动时减轻或消失。2．舞蹈症：为肢体头面部迅速、不规律、无节律、粗大的不随意控制的动作，表现转颈、耸肩、手指间断性屈伸、摆手和伸臂等舞蹈样动作。3．手足徐动：指肢体远端游走性的肌张力增高或减低的动作，手指、足趾以致上下肢的缓慢扭曲动作，可有各种异常奇特的姿势。4．偏身投掷运动：以粗大的无规律的跨越和投掷样运动为特点。5．抽搐6．肌阵挛五共济运动人体的正常运动是在大脑皮层运动区、前庭器官、小脑、深感觉、视觉等共同参与下完成运动的平衡和协调，称为共济运动。这种协调发生障碍，称为共济失调。1.指鼻试验（finger-to-nosetest）：共济运动障碍者可见动作笨拙，有意向性震颤，辩距不良2.跟-膝-胫试验：小脑性共济失调抬腿触膝时出现辩距不良和意向性震颤，下移时摇晃不稳，感觉性共济失调闭眼时难以寻到膝盖。3.快复轮替试验4.闭目难立征（Romberg）：后索病变睁眼站立较稳，闭眼时不稳；小脑病变睁眼闭眼均不稳，蚓部病变向后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒；前庭迷路病变患者闭眼后并不立即出现身体摇晃或倾倒，而经过一段时间后才出现身体摇晃，且摇晃程度逐渐加强，身体多向两侧倾倒。⒌反跳试验共济失调的鉴别诊断是小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调。临床按照损害部位的不同共济失调分为：小脑性、大脑性、感觉性、前庭性。六姿势与步态异常步态的种类、特点及代表疾病异常步态临床特点疾